X
تبلیغات
وبلاگ پرستاری و مامایی شهید بهشتی و اراک - جزوه بیماری های پرستاری داخلی و جراحی گوش

وبلاگ پرستاری و مامایی شهید بهشتی و اراک

وبلاگ آموزشی و صنفی دانشجویان دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی و اراک


واژه نامه :
1. ناشنوایی Deafness : از دست دادن کامل یا نسبی حس شنوایی
2. سرگیجه Dizziness : اختلال در حس آگاهی به فضا
3. سرگیجه Vertigo : حس غیر واقعی حرکت به گونه ای که تصور می شود افراد یا محیط پیرامون فرد در حرکت است.
4. اوتوره Otorrhea : ترشح از گوش
5. رینوره Rhinorrhea : ترشح از بینی
6. صدای زنگ در گوش Tinnitus : احساس ذهنی صداها با منشاء داخلی ؛ صداهای ناخواسته در سر و گوش
7. پیر گوشی Presbycusis: کاهش شنوایی پیشرونده همراه با افزایش سن
8. اوتیتی میانی حاد Acute otitis media : التهاب گوش میانی که کمتر از 6 هفته طول می کشد.
9. بیماری مینیر Meniere’s disease : یک نوع بیماری گوش داخلی که با علائم سه گانه سرگیجه تصادفی ، وزوز گوش و کاهش متغیر شنوایی از نوع حسی – عصبی مشخص می شود.
10. نیستاگموس Nystagmus : حرکات غیر عادی و ریتمیک چشم


مروری بر آناتومی و فیزیولوژی
جمجمه از هشت استخوان شامل یک استخوان پس سری ، یک استخوان پیشانی ، دو استخوان آهیانه ، دو استخوان گیجگاهی ، یک استخوان اسفنوئید و یک استخوان اتموئید تشکیل شده است . بعضی از اسن استخوانها محتوی سینوس ها هستند که حفرات پوشیده از غشاهای موکوسی بوده و به حفره بینی متصل می شود.گوش ها در دو طرف جمجمه و تقریباً هم سطح چشم ها قرار گرفته اند.
گوش در ضخامت استخوان تمپورال جمجمه قرار دارد.تمپورال به صورت زوج در طرفین جمجمه قرار دارد.پنروس قسمتی از استخوان تمپورال است که جایگاه کپسول شنوایی است و محکم ترین استخوان بدن است.
ساختمان کانال گوش شبیه به استوانه می باشد که 24mm طول دارد و از لحاظ آناتومیک در دو نقطه تنگ می باشد.

آناتومی گوش خارجی
گوش خارجی شامل لاله گوش و مجرای خارجی گوش است.گوش خارجی توسط یک ساختمان صفحه مانند به نام پرده صماخ از گوش میانی جدا می شود.
لاله گوش
لاله گوش با پوست به کنار سر متصل می شود و قسمت اعظم آن را غضروف تشکیل می دهد، به جز در ناحیه لوب گوش که از چربی و بافت زیر جلدی تشکیل می شود.لاله گوش امواج صوتی را جمع کرده و ارتعاش را به طرف مجرای خارجی گوش هدایت می کند.

مجرای خارجی گوش
مجرای خارجی گوش با پوست تقریباً 5/2 سانتیمتر طول دارد. یک سوم بیرونی آن از بافت غضروفی الاستیک و چارچوب فیبروزی تشکیل شده که پوست نازکی روی آن کشیده شده است.دو سوم میانی آن استخوانی بوده و با پوست پوشیده شده است.مجرای خارجی گوش به پرده صماخ منتهی می شود. پوست مجرای خارجی گوش پوشیده از مو ، غدد سبوره ای و غدد سرومن می باشد که مایع قهوه ای موم مانندی به نام سرومن ( واکس گوش) ترشح می کنند.مکانیز های خود تمیزکننده گوش، سلولهای کهنه پوست و سرومن را به سمت قسمتهای خارجی گوش حرکت می دهند.
تنها قسمت قدامی مجرای خارجی گوش به مفصل گیجگاهی – فک فوقانی ارتباط دارد.با قرار دادن نوک انگشت در مجرای خارجی گوش هنگامی که بیمار دهانش را باز و بسته می کند می توان سر استخوان فک فوقانی را حس کرد.
مجرای گوش خارجی کونکا لاله تا پرده تمپان ادامه دارد و به شکل S می باشد. خارجی آن لیفی-غضروفی است،که پوست این قسمت دارای غدد پیلوسباسه ،سرومن و مو است. داخلی استخوانی و فاقد غده و مو است.

آناتومی گوش میانی
گوش میانی یک حفره پر از هوا است که در قسمت خارجی آن پرده صماخ و در قسمت داخل آن کپسول شنوایی می باشد.بین این دو قسمت شکاف گوش میانی قرار دارد. قسمت خلفی گوش میانی از طریق مجرای آرتبوس با سلولهای هوایی ماستوئید در محلی به نام آنتروماستوئید ارتباط پیدا می کند و به این شکل در تعادل فشار داخل ماستوئید نقش ایفا می کندو از طرفی دیگر کانالی برای کشیده شدن عفونت به داخل ماستوئید خواهد بود.
لوله استاش تقریباً 1 میلیمتر پهنا و 35 میلیمتر طول دارد و گوش میانی را به حلق بینی متصل می کند.درحالت طبیعی لوله استاش بسته است اما در زمانی که فرد مانوروالسالوا انجام می دهد یا هنگام عمل بلع از طریق عملکرد عضله منقبض کننده Veli palatini باز می شود.تخلیه ترشحات طبیعی و غیر طبیعی گوش میانی و برقراری تعادل بین فشار گوش میانی با اتمسفر توسط لوله استاش انجام می شود.
پرده صماخ
حدود سک سانتیمتر قطر داشته و بسیار نازک است و در حالت طبیعی مانند مروارید به رنگ خاکستری بوده و شفاف است.پرده صماخ از یک بافت 3 لایه تشکیل شده است : لایه خارجی که ادامه پوست مجرای گوش است ، لایه فیبروزی میانی و لایه موکوسی داخلی که ادامه بافت پوششی حفره گوش میانی هستند.تقریباً 80% از پرده صماخ متشکل از هر 3 لایه است و به نام «ناحیه سخت » نامیده می شود.20 درصد باقیمانده فاقد لایه میانی بوده و « لایه نرم» نام دارد.عدم وجود لایه فیبروزی میانی ، ناحیه نرم را نسبت به ابتلا به اختلالات بیمارگونه مستعد تر نماید.شاخص های تمایز دهنده پرده صماخ عبارتند از آنولوس یا حلقه فیبروزی که پرده صماخ را به استخوان گیجگاهی متصل می کند. پرده صماخ گوش میانی را محافظت کرده و ارتعاشات صوتی را از مجرای خارجی گوش به طرف استخوانچه ها هدایت می کند.فشار صوت در نتیجه انتقال از یک ناحیه بزرگ تر به ناحیه کوچکتر تا 22 برابر قویتر می شود.
استخوانچه ها
گوش میانی محتوی سه تا از کوچک ترین استخوان های بدن (استخوانچه )یعنی استخوان چکشی ، استخوان سندانی و استخوان رکابی می باشد. این استخوانچه ها به انتقال اصوات کمک می نمایند.در دیواره میانی گوش میانی دو دریچه کوچک ( پنجره های گرد و بیضی ) قرار دارد که گوش میانی از گوش داخلی جدا می کنند . پایه استخوان رکابی روی دریچه بیضی تکیه دارد.این پایه صوت را به گوش داخلی منتقل می کند.دریچه گرد با یک غشای نازک پوشیده شده و عنوان مسیر خروجی ارتعاشات صوتی عمل می نماید.
آناتومی گوش داخلی
گوش داخلی به طور عمقی درون استخوان گیجگاهی قرار دارد.کلیه اجزای پچیده عبارتند از عضو شنوایی قسمت تعادلی گوش اعصاب جمجمه ای زوج هفت و زوج هشت. حلزون و مجاری نیم دایره ای در لابیرنت استخوانی قرار گرفته اند.لابیرنت استخوانی ، لابیرنت غشایی را که در مایعی به نام پری لنف غوطه ور است، احاطه کرده و از آن محافظت می کند.
لابیرنت غشایی
لابیرنت غشایی از Utricle ، saccule ، مجرای حلزونی ، مجاری نیم دایره و اندام کورتی تشکیل شده است.لابیرنت غشای محتوی مایعی به نام آندولنف است.سه مجرای نیمدایره خلفی، فوقانی و خارجی که با یکدیگر زاویه 90 درجه داشته و دارای گیرنده های حسی می باشند.گیرنده های حسی اندام انتهایی هنگام تغییر در سرعت یا مسیر حرکت فرد تحریک می شوند . قسمتهای Utricle ، saccule با حرکات مستقیم در ارتباط هستند. حلزون شامل سه قسمت است : قسمت فوقانی از دریچه بیضی شروع و تا راس حلزون ادامه دارد ( نردبان دهلیزی) و قسمت تحتانی ( نردبان صماخی) از راس حلزون تا دریچه گرد ادامه دارد.نردبان میانی شامل عضو کورتی می باشد و بین نردبان دهلیزی و نردبان صماخی قرار دارد.
اندام کورتی
اندام کورتی که به نام اندامهای انتهایی شنوایی نیز نامیده می شود، انرژی مکانیکی را به فعالیت عصبی تبدیل کرده و باعث می شود صداهای دارای فرکانس های مختلف از یکدیگر تفکیک شوند.این ایمپالسهای الکتروشیمیایی از طریق عصب شنوایی به قسمت قشر مغز در ناحیه گیجگاهی حرکت می کند و به صورت صداهای معنی داری تفسیر می شوند. شاخه حلزونی عصب به کورتکس و شاخه وستیبولی به مخچه می رود تا کمک عمل تعادل باشد.
نکات مهم :
• بزرگترین استخوان از خارج چکشی و کوچکترین آن رکابی است.
• دسته ی استخوان چکشی با پرده تمپان در ارتباط است و پایه ی استخوان رکابی به دریچه بیضی (محل ارتباط گوش میانی و داخلی ) در ارتباط است.
• گوش میانی شامل دو دریچه است یکی دریچه ی گرد که سوراخی به گوش داخلی است که ارتعاشات صوتی از آن خارج می گردند و نیز دریچه بیضی که ارتعاشات صوتی از طریق ایت دریچه به گوش داخلی وارد می گردد.
• شیپور استاش در طرف گوش میانی همیشه باز و در طرف حلق بسته است تا از شنیدن صدای طبیعی تنفس فرد پیشگیری کند، زیرا صدای خود فرد از لوله استاش عبور می کند.
• وستیبول محل ارتباط حلزون (برای شنوایی) با سه مجرای نیم دایره (برای تعادل) می باشد.
• لابیرنت غشائی از طریق کانال حلزونی با مایع مغزی – نخاعی در ارتباط است.
• در طی خمیازه ، بلع و عطسه لوله استاش به وسیله عضله کشنده کام باز می شود . باز و بسته شدن طبیعی لوله استاش باعث تخلیه تراوشات گوش میانی می شود.افزایش فشار ناحیه نازوفارنکس قادر است لوله را باز کند؛ مانور والسالوا باعث باز شدن لوله استاش می شود.
• آسیب CNS باعث کری دو طرفه می شود، مرکز شنوایی در کورتکس مغز واقع شده است.

• دهلیز ( وستیبول)به طور مشخص دارای 2 کانون می باشد: اوتریکول و ساکول اوتریکل تعادل در حین حرکت و ساکول تعادل در هنگام چرخش سر و هنگام ایستادن را موجب می شود.
• مجاری نیم دایره سه عدد هستند که هرکدام در انتهای خود متسع شده و محلی به نام آمپول ایجاد می کنند که قسمتهای اتساع یافته (آمپول)حاوی اپیتلیوم عصبی به نام کریستا هستند که در تعادل حین حرکت نقش ایفا می کند.
• به طور کلی گوش از 2 قسمت تشکیل شده است:1-هدایتی 2-حسی
• عمل شنوایی در لوپ تمپورال انجام می شود
• سلولهای حساسه اوتریکول و ساکول:Macul نام دارد.
A: Crista ← تعادل در حرکات چرخشی b: Macul ← تعادل در حرکت مستقیم
• 26-اعصاب وستیبولی + اعصاب حلزونی ← عصب 8
• اگر شیپور استاش مسدود شود پرده تمپان به داخل کشیده می شود و با مانوروالسالوا با زنمی شود، در آلرژی و سرماخوردگی مخاط استاش متورم شده و چنین حالتی پیش می آید.
شنوایی
شنوایی در دو مسیر هدایت می شود : هدایت هوایی و استخوانی. صداهایی که توسط هدایت هوایی منتقل می شوند به واسطه ارتعاش پرده صماخ و استخوانچه ها از مسیر گوش خارجی و میانی که پر از هوا هستند عبور می کنند.صداهایی که با هدات استخوانی منتقل می شوند مستقیماً از استخوان به گوش داخلی رسیده و پرده صماخ و استخوانچه ها را میان بر می زنند.به طور طبیعی هدایت هوایی مسیر موثرتری است البته در صورت وجود نثص در پرده صماخ یا اشکال در زنجیره استخوانچه ها ، هدایت هوایی مختل شده و منجر به کاهش شنوایی هدایتی می گردد.
ارسال و هدایت صدا
صدا از طریق کانال خارجی گوش ، وارد گوش شده و پرده صماخ را مرتعش می کند.این ارتعاشات صدا از طریق عملکرد اهرمی استخوانچه ها به دریچه بیضی منتقل کرده و به انرژی مکانیکی تبدیل می کنند.این انرژی مکانیکی از طریق مایع موجود در گوش داخلی به حلزون منتقل شده ، سلولهای مویی را تحریک نموده و در نهایت به انرژی الکتریکی تبدیل می شود.انرژی الکتریکی نیز از طریق عصب دهلیزی تعادلی به سیستم اعصاب مرکزی انتقال یافته و در آنجا به صورت صوت تفسیر می گردد.
در شرایط طبیعی که پرده صماخ سالم است صدا ابتدا دریچه بیضی را تحریک میکند اما قبل از اینکه این تحریکات تاثیر نهایی خود را بر دریچه گرد بگذارد ، یک تاخیر و وقفه زمانی ایجاد می شود.

تعادل و ثبات
تعادل بدن از طریق بین هماهنگی بین عضلات و مفاصل بدن، چشم و لابیرنت برقرار می شود.این قسمت ها اطلاعات خود درباره وضعیت تعادل یا ثبات بدن رابه مغز می فرستند تا در قشر مخ درک شده و در بدن هماهنگی برقرار شود.

بررسی و شناخت

مشاهده گوش خارجی
در حالت عادی دستکاری لاله گوش درد ندارد . اما اگر این کار با درد همراه است احتمال اوتیت خارجی حاد وجود دارد. حساسیت در لمس ماستوئید ممکن است بیانگر ماستوئیدیت حاد یا التهاب غدد لنفی بنا گوشی خلفی باشد . گاهی در لاله گوش کیست های سبوره ای و توفی ( رسوبات معدنی زیر جلدی ) دیده می شوند . یک پوست فلس مانند و پوسته پوسته در روی لاله گوش یا پشت آن معمولا حاکی از درماتیت سبوره ای است که می تواند در سر و صورت هم وجود داشته باشد.

معاینه با اتوسکوپ
پرده صماخ اب اتوسکوپ مشاهده شده و با یک اتوسکوپ پنوموتیک به طور غیر مستقیم لمس می شود برای معاینه مجرای خارجی گوش و پرده صماخ معاینه کننده باید اتوسکوپ را مانند مداد در دست راست خود نگه داشته و دست خود را به صورت بیمار تکیه دهد. به این ترتیب معاینه کننده از ورود بیش از حد اتوسکوپ به مجرای خارجی گوش جلوگیری می کند. در بزرگسالان لاله گوش به بالا و عقب و در کودکان به طرف پایین و مستقیم کشیده می شود.یک پرده صماخ سالم ، خاکستری صدفی بوده و در انتهای مجرای گوش به صورت مایل قرار گرفته است.شاخصهای پرده صماخ در صورتیکه قابل مشاهده باشند باید بررسی شوند : ناحیه سخت ، برآمدگی ناف پرده ، دسته استخوان چکشی وزائده کوتاه آن بایک حرکت آهسته و چرخشی اسپکولوم را می توان دید.
بزرگترین اسپلکتومی که مجرای گوش تطابق ندارد ، اسپلکتوم 5میلی متری است.- برای معاینه با اتوسکوپ نباید نقدار زیادی سرومن در مجرای گوش وجود داشته باشد.ممکن است سرومن رابا شستشوی آب گرم از گوش خارج کردو اگر سرومن چسبیده است مقدار کمی روغن یا مواد نرم کننده سرومن چکانده می شود .تجمع سرومن در گوش معمول ترین علت کاهش شنوایی و تحریکات موضعی گوش است.
تست کالریک و تست position : اسن تستها برای بررسی وضعیت وستیبولار انجام می شوند.علائمی مثل : سرگیجه ، تهوع ، استفراغ و نیستاگموس از علائم مربوط به بخش وستیبولار گوش هستند.
تست کالریک بیشتر انجام میگیرد. اما تاکید بر این است که تست را حتماً در صورت وجود علائم دیگری از قبیل حملات سرگیجه ، تهوع – استفراغ باید انجام داد.
جهت انجام تست کالریک بعد از معاینه پرده تمپان با استفاده از اتوسکوپی و اطمینان از عدم پرفوراسیون پرده تمپان با استفاده از آب سرد یا گرم که در کانال گوش خارجی ریخته می شود، در بیمار نیستاگموس بوجود خواهد آمد عبارت است از : حرکات پاندولی سریع چشم.
آبی که به این منظور در گوش می ریزیم 30 سی سی آب بسیار سرد است که در فرد سالم نیستاگموس ایجاد خواهد کرد. که نیستاگموس 2 فاز دارد : fast , slow
فاز slow بطرف گوشی است که در آن آب سرد ریخته شده و فاز fast بطرف گوش مقابل است (در صورتی که آب گرم استفاده شود واکنش برعکس خواهد داد).
در صورت عدم وجود نیستاگموس در فرد ( با انجام تست کالریک)بعنوام پارزی کانال قلمداد می وشد که نشاندهنده کاهش یا فقدان عمل پستیبولار است.
تست پوزیشن : به این شکل است که بیمار را روی تخت معاینه نشانده ابتدا به طرف چپ نگاه می کند . سپس در همان حال سر او را به عقب خم می کنیم به طریقی که سر و گردن 45 درجه زیر سطح افق قرار بگیرد.در حالی که هنوز چشمهای بیمار به طرف چپ است به مدت 30 ثانیه سر او را در همام وضعیت نگه می داریم . به چشم ها از نظربروز نیستاگموس نگاه می کنیم و در مورد احساس تهوع و استفراغ و سرگیجه از بیمار سوال می کنیم و همینطور تست را در مورد طرف راست تکرار می کنیم.
در صورت بروز سرگیجه و تهوع و استفراغ ضایعه محیطی وستیبولار مطرح می شود که در این صورت با تکرار تست از حملات کاسته می شود.حتی ممکن است از بین برود.ولی در صورت وجود ضایعه مرکزی دائمی بوده و با تکرار تست تغییری پیدا نمی کند.


ارزیابی کلی دقت شنوایی
برای تخمین کلی شنوایی می توان توانایی بیمار در شنیدن یک صدای نجوا مانند یا تیک تیک ساعت را در هر گوش استفاده کرد . هنگامی که اختلال شنوایی وجود دارد به منظور تمیز بین کاهش شنوایی از نوع هدایتی و حسی – عصبی می توان از آزمون های وبر و رینه استفاده کرد.
آزمون نجوا
برای اینکه تنها یک گوش معاینه شود معاینه کننده باید کف دست خود را روی روش گوشی که معاینه نمی شود ، بگذارد سپس با فاصله 30 تا 60 سانتی متر از گوشی که مسدود نشده و خارج از میدان دید بیمار ، به آهستگی نجوا کند .
این تست در افراد دارای سرگیجه وضعیتی خوش خیم مثبت است.
شنوایی از دو طریق انجام می شود:1-امواج صوتی انتقالی گوش خارجی و گوش میانی از راه هوا منتقل می شود. صداهایی که از طریق استخوانچه ها مستقیماً به گوش داخلی می رسند به شکل هدایت استخوانی منتقل می شود.
در حالت طبیعی ، هدایت موثرترین مکانیسم شنوایی است ولی صدمات ونقایص پرده صماخ و قطع زنجیره استخوانچه های گوش میانی باعث اختلال هدایت هوایی و نقصان نسبت صدا-فشار می شوند که نتیجه آن کری هدایتی است.

آزمون وبر
آزمون وبر هدایت استخوانی را سنجیده و برای ارزیابی انتشار عرضی صدا ها استفاده می شود. معاینه کننده یک دیاپازون را محکم در دست نگه داشته و سپس با زدن اهسته آن به دست ، آن را مرتعش کرده بر روی سر بیمار را پیشانی وی قرار می دهد . شخصی که شنوایی وی طبیعی است صدا را در هر گوش یکسان شنیده یا اظهار می کند صدا را در وسط سر خود احساس میکند. فردی که کاهش شنوایی از نوع هدایتی دارد صدا را از گوش ناسالم بهتر می شنود .در حالی که فردی که کاهش شنوایی از نوع حسی عصبی دارد صدا را در گوش سالم خود بهتر می شنود.آزمون وبر در تعیین کاهش شنوایی یک طرفه مفید است.

آزمون رینه
در آزمون رینه معینه کننده دسته یک دیاپازون مرتعش را بین دو وضعیت جابجا می کند .یکی در فاصله دو اینچی سوراخ گوش خارجی ( برای هدایت هوایی) و دیگری در مقابل استخوان ماستوئید (برای هدایت استخوانی ) با تغییر موقعیت دیاپازون از بیمار پرسیده می شود که در چه وضعیتی صدا بلندتر بوده یا چه زمانی دیگر صدا شنیده نمیشود.

مقایسه آزمون های وبر و رینه
وضعیت شنوایی آزمون وبر آزمون رینه
شنوایی طبیعی

کاهش شنوایی هدایتی

کاهش شنوایی حسی-عصبی صدا در هر دو گوش یکسان شنیده می شود

صدا در گوش ناسالم بهتر شنیده می شود

صدا در گوش سالم بهتر شنیده می شود هدایت هوایی طولانی تر از هدایت استخوانی است

صدا در گوش ناسالم مساوی با گوش دیگر یا طولانی تر از آن شنیده می شود

هدایت هوایی در گوش ناسالم طولانی تر از هدایت استخوانی است







شدت کاهش شنوایی
میزان کاهش شنوایی بر حسب دسی بل تفسیر
15-0
25-15˃
40-25˃
55-40˃
70-55˃
90-70˃
90˃ شنوایی طبیعی
کاهش شنوایی ناچیز و جزئی
کاهش شنوایی خفیف
کاهش شنوایی متوسط
کاهش شنوایی متوسط تا شدید
کاهش شنوایی شدید
کاهش شنوایی قابل توجه و عمیق


شنوایی سنجی
مهمترین و تنها ابزار تشخیص کاهش شنوایی ، آزمون شنوایی سنجی است.آزمون های شنوایی سنجی دو نوع هستند : شنوایی سنجی با تون خالص که در آن تحریک صوتی با یک تون خالص یا یک تون موزیکال انجام می شود (بلندتر شدن تون صدا برای اینکه بیمار آن را درک کند ومعنی کاهش شدیدتر شنوایی است)؛ و شنوایی سنجی گفتاری که در آن برا ی تعیین شنوایی و تمیز صداها و کلمات از بیان گفتاری تعدادی کلمه استفاده می شود.
هنگام ارزیابی شنوایی توجه به سه مسئله مهم است : بسامد صدا ، تون و زیر و بمی صدا ، شدت صدا .

در مکالمات روز مره درک صداهایی با بسامد 2000-500 هرتز اهمیت دارد که به آن محدوده گفتاری یا بسامد گفتاری می گویند.

واحد اندازه گیری بلندی صدا (شدت صدا) دسی بل ، است که فشار ایجاد شده توسط صوت می باشد.میزان کاهش شنوایی اندازه گیری می گردد. سطح شاخص برای شدت بلندی صدا تقریباً 30 دسی بل است.بلندی صدا در یک محیط ساکت حدوداً 15 دسی بل می باشد. صداهای بلندتر از 80 دسی بل برای گوش انسان ، گوش خراش بوده و می تواند باعث آسیب به گوش داخلی شود.

در درمان جراحی بیماران دچار کاهش شنوایی هدف بهبود سطح شنوایی تا سطح 30 دسی بل یا بیشتر در محدوده بسامد گفتاری است.

در آزمون شنوایی سنجی روی گوش بیمار هدفون گذاشته و بیمار هنگام شنیدن تون ها ، کارشناس شنوایی سنجی را مطلع می سازد.

: به منظور افزایش دقت آزمون ، تست در یک اتاق عایق صدا انجام می شود . پاسخ های بیمار در نموداری به نام اودیو گرام رسم می شود.

تیمپانوگرام
: تیمپانوگرام یا شنوایی سنجی مقاومت، واکنش عضله گوش میانی را نسبت به تحریک صوتی و توانایی پرده صماخ را با تغییر فشار هوا در مجرای مسدود شده گوش می سنجد.توانایی پرده صماخ در بیماریهای گوش میانی آسیب میبیند.
پاسخ شنوایی ساقه مغز
یک پتانسیل الکتریکی قابل تشخیص از عصب زوج 8 جمجمه ای و مسیرهای بالارونده در ساقه مغز است که در پاسخ به تحریک صوتی ایجاد می شود.الکترود ها روی سر بیمار جایگذاری می شوند . سپس تحریک شنوایی ( مانند صدای ضربه) در گوش ایجاد می شود. مقادیر الکتروفیزیولوژیک به دست آمده از این آزمایش می تواند تعیین کند که بیمار در چه سطحی از دسی بل می تواند بشنود و آیا اختلالی در طول مسیرهای عصبی وجود دارد(مثلا تومور روی عصب 8 جمجمه ای )

الکترونیستاگموگرافی
عبارت است از اندازه گیری و ثبت منحنی تغییرات در پتانسیل الکتریکی ایجاد شده توسط حرکات چشم هنگام نیستاگموس خودبخودی ؛ وضعیتی را برانگیخته به طریق گرمایی. این آزمون همچنین می توان برای ارزیابی سیستم های حرکتی و دهلیزی آنها به کار رود.این تست به تشخیص بیماریهای مانند بیماری مینیر و تومورهای مجرای شنوایی داخلی یا حفره خلفی کمک نماید . 24 ساعت قبل از آزمون باید مصرف هرگونه تضعیف کننده سیستم دهلیزی مانند داروهای سداتیو ، مسکن ها ، آنتی هیستامین ها و الکل قطع شود.

سنجش وضعیتی صفحه ای
به منظور تعیین توانایی کنترل وضعیت مانند شرایط سرگیجه به کار رود. هماهنگی بین وضعیت بینایی ، تعادلی و اشارات تحریک درونی ( یکپارچگی و تمامیت حسی ) با برون داد پاسخ های حرکتی و هماهنگی اندام تحتانی ، به کمک این تست سنجیده می شود .بیمار روی یک صفحه که بوسیله پرده یا دیوار احاطه می شده می ایستد. البته موقعیت های مختلفی وجود دارد مثلا یک صفحه متحرک همراه با دیوارهای متحرک یا صفحه ثابت با دیواره های متحرک . پاسخ بیمار در 6 وضعیت مختلف مورد سنجش قرار گرفته . با آسیب احتمالی سیستم های آناتومیک مشخص می شود . آمادگی قبلی در این تست مشابه آمادگی لازم برای الکترو نیستاگموگرافی است .

شتاب سینوسی موزون
تست شتاب سینوسی موزون یا صندلی چرخان وضعیت سیستم دهلیزی-حلزونی را از طریق تجزیه و تحلیل حرکات جبرانی چشم در پاسخ به چرخش صندلی در جهت عقربه های ساعت و خلاف جهت آن مورد ارزیابی قرار می دهد . شناسایی بیماری ( مانند بیماری مینیر و تومورهای مجاری شنوایی ) و ارزیابی دوره بهبودی کمک می کند . آمادگی این تست نیز مانند آمادگی نیستاگموگرافی است.

آندوسکوپی گوش میانی
این آزمون در ارزیابی موارد زیر به کار می رود : فیستول پری لنفاتی ، کاهش شنوایی هدایتی که تازه شروع شده ، بررسی آناتومی دریچه گرد قبل از اقدام به درمان بیماری مینیر از طریق پرده صماخ ، بررسی حفره صماخی قبل از اقدام جراحی برای درمان عفونتهای مزمن گوش میانی و ماستوئید . ابتدا 10 دقیقه قبل از انجام پروستیجر پرده صماخ به طور موضعی بی حس شده و مجرای خارجی گوش با محلول استریل نرمال سالین شستشو داده می شود . سپس به کمک یک میکروسکوپ و با استفاده از اشعه لیزر یک چاقوی میرینگوتومی روی پرده صماخ برش ایجاد می شود . به این ترتیب آندوسکوپ می تواند وارد حفره گوش میانی شود. می توان حین انجام پروستیجر از محدوده کار تصویر ویدئویی و عکس تهیه نمود.

کاهش شنوایی
کاهش شنوایی در مردان بیشتر از زنان است .
مشاغلی مانند نجار ی، لوله کشی ، کارگران معدن بیشتر در معرض خطر کاهش شنوایی ناشی از صداهای بلند قرار دارند.کاهش شنوایی یکی از مسائل سلامتی بوده و مطالعات نشان می دهد که همزمان با افزایش سن لازم است آزمون های غربالگری کاهش شنوایی و درمان آن انجام شود.
6 نوع کاهش شنوایی داریم :
a) کاهش هدایتی انتقالی : هرگونه انتقال در سیستم انتقال صوت که شامل ؛ گوش خارجی ، پرده تمپان و گوش میانی
b) کری حسی-عصبی : اختلال در گوش داخلی ، ساختمان های اعصاب و راههای منتقله به مغز در این نوع کری دخالت دارد.
c) کری مختلط:به علت اشکال در گوش خارجی ، میانی و داخلی است
d) کری مرکزی: به علت اختلال در مراکز شنوایی خواهد بود . به این نوع به دنبال CVA وسیع ممکن است شنیده شود.
e) کری ناگهانی: کاهش ناگهانی شنوایی که غالباً یکطرفه است. همراه با سرگیجه ، استفراغ و وزوز گوش نیز دیده می شود. علت آن تا حدودی ویروسها را دخیل می دانند.درمان با داروهای گشاد کننده عروق و استروئید ها انجام می گیرد. این نوع کری موقتی می باشد.
f) کری عملی:غالباً جنبه روانی دارد . هیچ ضایع عضوی وجود ندارد ، در بیماران هیستریک و روان تنی دیده می شود .
اختلالاتی از قبیل واکس سفت شده فراوان در گوش Impact serumen ، وجود پولیپ گوش خارجی ، توده های موجود در گوش خارجی ، اسکلروزه شدن پرده تمپان ، فیکس و ثابت شدن زنجیره استخوانی ، پارگی پرده تمپان ، انسداد شیپور استاش به دنبال نازوفارنژیت ، تجمع مایع سروزی یا چرکی فراوان در گوش میانی ، اتواسکلروز در کری هدایتی نقش دارد.
اتو اسکلروز یا سختی گوش میانی اختلال ژنتیکی بوده که باعث باز جذب و کلسیفیه شدن غیر طبیعی استخوان و در نتیجه ثابت شدن پایه استخوان رکابی به دریچه بیضی می گردد.عدم حرکت استخوان رکابی مانع از انتقال ارتعاش صدا به گوش داخلی شده و باعث کاهش شنوایی انتقالی می گردد.
تمپانو اسکلورز ناشی از عفونت های مکرر و ترومای پرده تیمپان است که به صورت رسوب کلسیم و کلاژن در گوش میانی می باشد.
از علل کاهش شنوایی حسی – عصبی؛ پیرگوشی ، کری ناگهانی ، کری مادرزادی ، کاهش شنوایی ناشی از صدا، تومورهای خوش خیم و بد خیم ، بیماری منیرز و اختلال شنوایی مرکزی می باشد.
بیماری منیرز اختلالی است که روی وستیبول و عمل شنوایی تاثیر می گذارد.علت آن افزایش مایع آندولنف (احساس چرخش محیط یا بیمار احساس می کند که خودش می چرخد)است.
تظاهرات بالینی
اولین تظاهرات بالینی اختلال شنوایی یا کاهش شنوایی ممکن است شامل وزوز گوش ، افزایش ناتوانی برای شنیدن صداها در جمع و نیاز به بلند کردن صدای تلویزیون باشد. اختلال شنوایی می تواند عامل آغاز تغییر در نگرش ، توانایی برقراری ارتباط ، آگاهی به محیط اطراف و حتی توانایی محافظت از خود باشد.و روی کیفیت زندگی فرد تاثیر بگذارد.

ارزیابی کاهش شنوایی
به علائم و نشانه های ذیل توجه داشته باشید
اختلال تکلم
خستگی
بی تفاوتی
انزوای اجتماعی
احساس عدم امنیت
تردید و به تعویق انداختن
بدگمانی و شک
غرور کاذب
احساس تنهایی و غمگینی
تمایل به کسب نقش غالب در گفتگو




پیشگیری
شایع ترین این عوامل سر وصدا است.
حداقل صدایی که به عنوان عامل کاهش شنوایی ناشی از سر و صدا شناخته شده است بدون در نظر گرفتن طول مدت تماس حدود 90-85 دسی بل
محافظت گوش در مقابل سر وصدا موثرترین روش پیشگیری در دسترس است. هیچ دارویی که بتواند فرد را در برابر کاهش شنوایی ناشی از سر وصدا محافظت کند وجود ندارد چرا که کاهش شنوایی ناشی از تخریب سلول های مویی اندام کورتی ، دائمی است.

محافظت مربوط به سالمندی
با بالارفتن سن تغییراتی در گوش اتفاق می افتد به تدریج منجر به نقایص شنوایی شوند . اما سرومن تمابل به سخت تر و خشک تر شدن داشته و احتمال به هم فشرده شدن و متراکم شدن آن افزایش می یابد. در گوش میانی ممکن است پرده صماخ آتروفی یا اسکلروزه شود. در گوش داخلی سلولهای پایه حلزون تخریب می گردند.
واژه پیر گوشی برای بیان این نوع کاهش پیشرونده استفاده می شود.
داروهای خاص مانند آمینوگلیکوزیدها و آسپیرین اثرات سمی روی گوش ایجاد می کنند. بسیاری از سالمندان به منظور درمان گرفتگی پاها داروی کینین دیافت می کنند و این دارو می تواند باعث کاهش شنوایی شود.عوامل روانی و سایر بیماریها ( مانند دیابت ) نیز ممکن است تا حدودی در کاهش شنوایی حسی – عصبی نقش داشته باشند.

مراقبت پرستاری
راههای مانند صحبت کردن به سمت گوشی که اختلال کمتری دارد و استفاده از اشارات و حرکات چهره می توانند کمک کننده باشند.
بیماریهای گوش خارجی
سرومن متراکم شده
سرومن معمولاً در مجرای خارجی گوش جمع شده و رنگ و مقدار آن متفاوت است ولی گاهی اوتالرژی به معنی پری یا درد در گوش می شود که می تواند همراه با کاهش شنوایی یا بدون آن باشد. کاهش شنوایی به علت تجمع سرومن در گوش به ویژه در افراد سالمند اهمیت دارد. هر تلاشی برای تمیز کردن کانال خارجی گوش با چوب کبریت ، سنجاق سر و سایر وسایل خطرناک بوده و می تواند باعث صدمه به پوست ، عفونت و یا آسیب به پرده صماخ شود.
درمان
سرومن را می توا ن با شستشو ، ساکشن یا استفاده از ابزار خارج نمود . در مواردی که پرده صماخ بیمار سوراخ بود یا گوش خارجی وی ملتهب است مانند اوتیت خارجی شستشوی گوش انجام نمی شود.
اگر پرده صماخ سوراخ باشد آب می تواند وارد گوش میانی شده و باعث سرگیجه حاد و عفونت شود.
شستشوی گوش با آب که هم درجه حرارت بدن باشد به وسیله سرنگ انجام می شود.سر سرنگ را به طرف دیواره فوقانی مجرای گوش قرار دهید، کانال گوش نباید کاملاً بوسیله سرنگ مسدود شود تا نحلول بتواند برگردد.
در بزرگسالان لاله گوش به بالا و عقب و در کودکان به طرف پایین و مستقیم کشیده می شود.
محلولهای مناسب شستشو گوش ، اسید بوریک و الکل هستند که گوش را از اجسام خارجی آزاردهنده و عفونت ها پاک می کنند و موجب خشک شدن مجدد گوش می شوند.

ریختن چند قطره روغن گلیسیرین گرم ، روغن معدنی یا پرواکسید هیدروژن نیم غلظت به داخل کانال گوش به مدت 30 دقیقه می تواند سرومن را قبل از خارج کردن آن نرم کند. عوامل نرم کننده سرومن مانند پرواکسید در گلیسیرین (دبروکس) نیز در دسترس هستند البته این ترکیبات ممکن است باعث واکنش های آلرژیک پوستی شوند.
اگر سرومن نتواند با اعمال با اعمال این روشهای خارج شود می توان از ابزاری مانند کورت سرومن ، ساکشن گوش و یک میکروسکوپ دوکانونی برای بزرگ نمایی استفاده کرد.
اجسام خارجی
درمان
خارج کردن مجرای خارجی از مجرای گوش کمی پیچیده است. سه روش استاندارد برای خارج کردن اجسام خارجی وجود دارد که همان روشهای مورد استفاده برای خارج کردن سرومن هستند یعنی شستشو ، ساکشن و استفاده از ابزار.ممنوعیت استفاده از شستشو نیز در همان موارد صادق است . اجسام خارجی نباتی و حشرات تمایل به متورم شدن دارند . بنابراین شستشو در مورد آنها ممنوعیت دارد.
در صورت ورود جسم خارجی به گوش ، شستشو به میزان 300-200 cc می توان جسم را خارج نمود.
در صورتی که جسم خارجی سبزیجات و حبوبات باشد ، نباید اقدام به شستشو کرد زیرا متورم شده و خارج کردنشان مشکل تر می شود.
در صورت وجود حشره زنده در گوش از روغن های معدنی ، لیدوکائین یا پنبه آغشته به اتر برای کشتن یا بیهوش کردن حشره استفاده می شود.
در مورد اجسام گرد و مدور ممکن است نیاز باشد جسم خارجی را در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی خارج نمود .

اوتیت خارجی
اوتیت خارجی ، التهاب مجرای خارجی گوش است . علل آن عبارتند از : وارد شدن آب به مجرای گوش ( گوش شناگران ) آسیب به پوست مجرای گوش ، وارد شدن ارگانیسم ها با بافتهای گوش و هرگونه اختلال سیستمیک مانند کمبو د ویتامینی و بیماریهای آندوکرینی . عفونتهای باکتریایی و قارچی شایع تر هستند. شایع ترین پاتوژن های باکتریایی مرتبط با اوتیت خارجی استافیلوکوک طلایی و گونه های سودومونا هستند . آسپرژیلوس شایع ترین قارچی است که هم در گوش های سالم و هم در گوشهای عفونی دیده شده است. اوتیت خارجی اغلب در اثر یک بیماری پوستی مانند پسوریازیس ، اگزما یا درماتیت سبوره ای ایجاد می شود . حتی واکنش های پوستی به اسپری و رنگ مو و لوسیون های دائمی فر مو می تواند باعث دراماتیت شوند که با حذف عامل مسبب بهبود می یابد .
تظاهرات بالینی
بیماران معمولاً درد ، ترشح از مجرای خارجی گوش ، حساسیت گوش ( که معمولا در عفونت گوش میانی وجود ندارد و گاهی تب ، سلولیت و بزرگی غدد لنفاوی را گزارش می کنند .سایر علائم ممکن است شامل خارش و کاهش شنوایی یا احساس پری گوش باشند .در معاینه با اتوسکوپ مجرای گوش متورم و قرمز است .

درمان طبی
اصول درمان بر پایه تسکین ناراحتی ، کاهش تورم مجرای گوش و از بین بردن عفونت ، هدف گذاری می شود. بیماران ممکن است در 48 تا 92 ساعت اول نیاز به مسکن داشته باشند . اگر بافتهای مجرای خارجی متورم هستند باید یک فتیله در گوش قرار داده شود تا مجرا باز بماند و بتوان داروهای مایع ( مانند محلول Burrow و ترکیبات آنتی بیوتیکی ) تجویز نمود . این داروها ممکن با یک قطره چکان و هم درجه با درجه حرارت اتاق تجویز شود.دچنین داروهایی معمولاً با عوامل آنتی بیوتیکی و کورتیکو استروئید ها ترکیب می شوند تا بافتهای ملتهب را تسکین دهند . ممکن است برا ی درمان تب یا سلولیت آنتی بیوتیک های سیستمیک و برای اختلالات قارچی عوامل ضد قارچ تجویز شوند .
مراقبتهای پرستاری
پرستاران باید به بیماران آموزش دهند که نباید مجرای خارجی گوش را با اپلیکاتورهایی که انتهای آنها پنبه دارد تمیز کنند و از کارهایی که باعث وارد شدن صدمه به مجرای گوش می شود مانند خاراندن مجرا با ناخن یا وسایل دیگر بپرهیزند . صدمه ممکن است منجر به عفونت کانال شوند .ضمنا بیماران از خیس شدن مجرای گوش هنگام شنا یا شامپو زدن موها اجتناب کنند .قرار دادن یک سواپ پنبه در گوش که آغشته به ژل غیر قابل حل در آب است مانند ژن پترولیوم می تواند مانع ورود آب به گوش شود. با استفاده از ترکیبات ضد عفونی کننده گوش بعد از شنا می توان از عفونت گوش پیشگیری کرد مگر اینکه سابقه سوراخ شدگی پرده صماخ یا عفونت فعلی گوش وجود داشته باشد.
اوتیت خارجی بدخیم
عفونت مجرای خارجی گوش ، بافتهای اطراف و قاعده جمجمه . معمولاً سدومونا آئرژینوزا میکروارگانیسم مسبب عفونت در بیمارانی است که مقاومت کمی نسبت به عفونت ها دارند ( مانند بیماران دیابتی ) . درمان موفق شامل کنترل دیابت ، تجویز آنتی بیوتیک ها ( معمولاً به صورت وریدی) و مراقبت از زخم شدید موضعی می باشد. درمان استاندارد آنتی بیوتیکی خوراکی ، ترکیبی از یک عامل ضد سودومونا و یک آمینو گلیکوزید است که هر دو دارای عوارض جانبی و عوارض جانبی بالقوه شدید هستند . از آنجا که آمینوگلیکوزیدها اثرات سمی روی کلیه و گوش دارند در طول درمان باید سطح سرمی آمینوگلیکوزیدها عملکرد شنوایی و کلیوی بیمار پایش شوند . مراقبت از زخم موضعی شامل دبریدمان محدود بافتهای عفونی از جمله استخوان و غضروف است که وابسته به شدت عفونت می باشد.
توده های گوش خارجی
اگزوتوموها برجستگی های استخوانی کوچک و سفتی هستند که در قسمت خلفی تحتانی ناحیه استخوانی مجرای گوش یافت می شوند و معمولاً دوطرفه می باشد.
درمان معمول ، برداشتن جراحی اگزوتوماها است.
ممکن است در گوش خارجی تومورهای بدخیم نیز ایجاد شوند . شایع ترین آنها عبارتند از کارسینومای سلولهای پایه درلاله گوش و کارسینومای سلولهای سنگ فرشی در مجرای گوش . کارسینومای سلولهای سنگ فرشی در صورت عدم درمان ممکن است از راه استخوان گیجگاهی گسترش پیدا کرده و باعث فلج عصب صورتی و کاهش شنوایی شود . کارسینوما ها باید به روش جراحی درمان شوند .
پارگی سوراخ گوشواره
پارگی سوراخ گوشواره در اثر پوشیدن گوشواره های سنگین به مدت طولانی یا پس از عفونت یا در واکنش به گوشواره یا سایر اجسام اضافی در گوش اتفاق می افتد . این بد شکلی را تنها می توان با جراحی اصلاح کرد.
بیماریهای گوش میانی
سوراخ شدگی پرده صماخ
سوراخ شدن پرده صماخ معمولا به علت عفونت یا تروما اتفاق می افتد.
در زمان عفونت نیز اگر فشار گوش میانی از فشار اتمسفر موجود در مجرای گوش خارجی بیشتر شود پرده صماخ می تواند پاره شود .
درمان طبی
اگر چه بیشتر پارگی ها ی پرده صماخ خود به خود و در عرض چند هفته بعد از سوراخ شدگی و بعضی بعد از چندین ماه ترمیم می شوند اما بعضی پارگی ها به علت رشد بافت جوشگاه در لبه های پارگی و ممانعت از گسترش عرض سلولهای اپی تلیال در لبه های پارگی و التیام نهایی آن دائمی هستند . در طول مدت التیام پرده صماخ باید مراقب بود آب وارد گوش نشود
درمان جراحی
پارگی هایی که خود به خود ترمیم نمی شوند ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند .تصمیم گیری برای ترمیم جراحی پرده صماخ معمولآً برپایی نیاز پیشگیری از عفونت احتمالی ناشی از وروو آب به گوش یا تلاش برای بهبود شنوایی بیمار التهاب است. انجام تیمپانوپلاستی سرپایی بوده . در این روش یک قطعه بافت ( معمولا از بافت صورتی گیجگاهی ) در محل سوراخ قرار داده می شود تا به التیام آن کمک کند. عمل جراحی به منظور بستن دائمی سوراخ و بهبود شنوایی اغلب با موفقیت همراه است.
در صورت ضربه شدید به سر پرده تیمپان آسیب می بیند، اغلب بیماران دچارگوش درد شدید می شوند.هماتومهای پریکندریت می تواند پیشرفت کرده و در صورتیکه درمان نشود باعث ایجاد اسکار هیپرتروفیک و اصطلاحاً گوش گل کلمی می شود که این حالت معمولاً در بوکس بازهای حرفه ای دیده می شود.
نکته : اختلالاتی که پرده تیمپان را گرفتار می ند عموماً دردناک هستند و شاید دردناکتر از تمام اختلالات گوش میانی باشد.
نکته : راهنمای سریع تشخیص اوتیت خارجی حساسیتی است که در موقع لمس لاله گوش ایجاد می شود اما در اوتیت میانی لمس گوش دردناک نیست.علاوه بر درد علامت دیگر اوتیت خارجی خارش کانال گوش می باشد.
اوتیت میانی حاد
اوتیت میانی AOM یک نوع عفونت حاد گوش میانی است که معمولاً کمتر از 6 هفته طول می کشد. عوامل پاتوژنی که اغلب باعث اوتیت میانی حاد می شوند عبارتند از استافیلوکوک پنومونیه ، هموفیلوس آنفلوآنزا و موراکسرلا کاتارالیس. این میکروارگانیسم ها بعد از بروز اختلال در عملکرد لوله استاش وارد گوش میانی می شوند . اختلال عملکرد لوله استاش می تواند به دلیل انسداد ناشی از عفونتهای سیستم تنفسی فوقانی ، التهاب ساختمانهای اطراف ( مانند سینوزیت و بزرگی لوزه ها ) یا واکنش های آلرژیک ( مانند رینیت آلرژیک) باشد .باکتریهای هم می توانند از طریق ترشحات آلوده نازوفارنکس وارد لوله استاش و از طریق پارگی پرده صماخ وارد گوش میانی شوند .معمولا ً یک ترشح اگزودای چرکی در گوش میانی وجود دارد که منجر به کاهش شنوایی هدایتی می شود.
تظاهرات بالینی
این بیماری اغلب در بزرگسالان یک طرفه و همراه با درد و احساس پری در گوش است . درد بعد از پارگی خودبخودی پرده صماخ یا ایجاد یک برش درمانی روی آن تسکین می یابند. سایر علائم عبارتند از ترشح از گوش و کاهش شنوایی . در معاینه با اتوسکوپ مجرای خارجی گوش طبیعی به نظر می رسد.با حرکت دادن لاله گوش بیمار دردی حس نمی کند .عوامل خطرAOM عبارتند از سن ( کمتر از 12 ماه ) ، عفونت های مزمن سیستم تنفس فوقانی ، بیماریهای جسمی که زمینه را برای عفونت گوش مهیا می کنند( مانند سندرم داون ، کیستیک فیبروزیس ، شکاف کام ) و قرار داشتن مداوم در معرض دود سیگار دیگران.
درمان طبی
آنتی بیوتیک تراپی
درمان جراحی
میرینگتومی یا تیمپانوتومی به معنی ایجاد یک برش روی پرده صماخ است . پرده صماخ با استفاده از یک داروی بی حسی موضعی مانند فنول یاانجماد یونی ( یعنی استفاده از جریان الکتریکی برای بی حس کردن مجرای گوش و پرده صماخ به کمک محلول لیدوکائین و اپی نفرین ) بی حس می شود . این جراحی بدون درد بوده و کمتر از 15 دقیقه طول می کشد. تحت راهنمایی میکروسکوپی یک برش در طول پرده صماخ ایجاد می شود تا فشار کم شده تا مایع چرکی یا سروزی از گوش میانی تخلیه شود .
اگر اوتیت حاد میانی اود کننده است و ممنوعیتی وجود ندارد ممکن است یک لوله تهویه یا تعبیه کننده فشار تعبیه شود . لوله تهویه به طور موقت در محل لوله استاش قرار داده می شود تا فشار را تعدیل کند و 6 تا 18 ماه در محل باقی می ماند . سپس این لوله تهویه خارج شده و با رشد طبیعی پوست تقریباً در همه موارد شکاف پرده گوش التیام می یابد.
اوتیت میانی سروزی
اوتیت میانی سروزی یا افیوژن گوش میانی ، وجو مایع در گوش میانی بدون علائمی از عفونت فعال است . از نظر تئوری ، این مایع به علت فشار منفی در گوش میانی ناشی از انسداد لوله استاش تجمع می یابد .
افیوژن گوش میانی معمولاً در بیماران بعد از پرتو درمانی یا بارو تروما دیده میشود . همچنین دربیمارانی که اختلال عملکرد لوله استاش در آنها به علت عفونتهای تکرار شونده سیستم تنفس فوقانی یا آلرژی است دیده می شود . باروتروما به دنبال تغییرات ناگهانی فشار در گوش میانی ثانویه به تغییر فشار هوا به دنبال تغییر ارتفاع مانند آنچه در غواصی یا صعود هواپیما اتفاق می افتد ، بروز می کند . در بزرگسالان مبتلا به اوتیت میانی سروزی مداوم باید احتمال ابتلا به یک کارسینوما که لوله استاش را مسدود نموده ( مانند سرطان حلق و بینی ) رد شوند .
تظاهرات بالینی
ممکن است بیماران از کاهش شنوایی ، احساس پری یا احتقان در گوش و یا صداهای ضربه ای هنگامی که لوله استاش سعی می کند باز شود ، شکایت داشته باشند . پرده صماخ در معاینه با اتوسکوپ تیره به نظر می رسد و ممکن است حبابهای هوا در گوش میانی دیده شوند . معمولاً شنوایی سنجی ، کاهش شنوایی از نوع هدایتی را رانده شود .
آتروئیت Aerotitis media عبارت است از اوتیت سروزی میانی که مایع یا هوا در طی پایین آمدن هواپیما در گوش میانی جمع می شود.انسداد طولانی مدت در شیپور استاش منجر به اوتیت سروزی و از دست دادن شنوایی می شود.
نکته : در اختلال عملکرد لوله استاش ، باید به مددجو آموزش داد چگونه لوله استاش را باز نگه دارد.جویدن ادامس ، مکیدن آبنبات،خمیازه کشیدن یا مانور والسالوار به باز کردن لوله کمک می کند .
درمان
نیاز به درمان اوتیت میانی سروزی نیست مگر اینکه عفونت اتفاق بیافتد ( مانند AOM ) در صورتی که کاهش شنوایی ناشی از افیوژن گوش میانی قابل توجه باشد می توان یک میرینگوتومی انجام داد . و ممکن است یک لوله برای تهویه گوش میانی در محل قرار داده شود .
ممکن است مانور والسالوا مداوما انجام شود . این مانوربا افزایش فشار نازوفارنکس ، لوله استاش را با فشار باز می کند . البته می تواند باعث بدتر درد یا پاره شدن پرده صماخ شود.
اوتیت میانی مزمن
اوتیت میانی مزمن در نتیجه اودهای مکرر اوتیت میانی حاد اتفاق افتاده و سبب آسیب غیر قابل برگشت بافت و پارگی دائمی پرده صماخ می شود. عفونتهای مزمن گوش میانی به پرده صماخ صدمه زده ، استخوانچه ها را تخریب کرده و ماستوئید را نیز دیگر می سازند.
تظاهرات بالینی
درجات مختلفی از کاهش شنوایی با و اوتوره بدبوی دائم یا متناوب دیده شود .درد معمولاً وجود ندارد مگر در موارد ماستوئیدیت حاد
در معاینه با اتوسکوپ ممکن است سوراخ شدگی پرده صماخ دیده شود و کلستئاتم به صورت یک توده سفید رنگ در پشت پرده صماخ یا در مسیر وارد شدن به مجرای خارجی گوش از طریق پارگی پرده صماخ ، تشخیص داده شود. کلستئاتم عبارت است رشد لایه خارجی پرده صماخ به داخل گوش میانی . این وضعیت به دنبال کشیدگی طولانی مدت پرده صماخ به طرف داخل به علت وجود دائمی یک فشار منفی بالا در گوش میانی اتفاق می افتد . پوست یک کیسه تشکیل می دهد که از پوست مرده و مواد سبوره ای پر می شود . این کیسه می تواند به ساختمانهای گوش میانی ، ماستوئید یا هردو تجاوز کند . اوتیت میانی مزمن می تواند باعث ماستوئیدیت مزمن و منجر به تشکیل کلستئاتم شود
درمان طبی
درمان موضعی اوتیت میانی مزمن شامل ساکشن دقیق گوش تحت اتوسکوپی است . ریختن قطره های آنتی بیوتیک یا استفاده از پودر آنتی بیوتیک جهت درمان ترشح چرکی ضروری است . آنتی بیوتیک های سیستمی تنها در موارد عفونت حاد تجویز می شوند .
درمان جراحی
در صورتی که درمان طبی موثر نباشد از روشهای جراحی شامل تیمپانوپلاستی ، اسیکولوپلاستی و ماستیئیدکتومی استفاده می شود .
تیمپانوپلاستی
معمول ترین روش جراحی برای درمان اوتیت میانی مزمن تیمپانو پلاستی یا ترمیم جراحی پرده صماخ است. بازسازی استخوانچه ها نیز ممکن است لازم شود . اهداف تیمپانوپلاستی عبارتند از باز گرداندن مجدد عملکرد شنوایی ، بستن سوراخ پرده صماخ پیشگیری از عود عفونت و ارتقاء شنوایی.
اوسیکولوپلاستی
عبارت است از ترمیم استخوان های گوش میانی به کمک جراحی به منظور برقراری مجدد شنوایی.برای به هم متصل کردن مجدد استخوانچه ها از پروتز هایی از جنس مواد نظیر تفلون ، استیل ضد زنگ و هیدروکسی آپاتایت استفاده می شود که نتیجه آن پیوستگی و برقراری مجدد مکانیسم انتقال صوت است.
ماستوئیدکتومی
اهداف جراحی ماستوئید عبارتند از خارج کردن کلستئاتوم ، دسترسی کافی به ساختمانهای درگیر و تدارک یک گوش خشک ( غیر عفونی ) و سالم . در صورت امکان استخوانچه ها در حین جراحی اولیه ترمیم می شوند .
ماستئیدکتومی معمولاً از طریق ایجاد برش پشت گوشی انجام می شود با خارج کردن سلولهای هوایی ماستوئیدعفونت بر طرف می گردد. ممکن است برای کنترل یک کلستئاتوم یک عود کننده یا باقی مانده ، ماستوئیدکتومی ثانویه لازم باشد. مکانیسم شنوایی نیز ممکن است در زمان جراحی باز سازی شود.
بیمار یک پانسمان فشاری در ناحیه ماستوئید دارد که در عرض 24 تا 48 بعد از جراحی برداشته می شود . اگرچه صدمه به عصب صورتی که از مسیر گوش میانی و ماستوئید عبور می کند ، کم اتفاق می افتد اما احتمال آن در حین جراحی ماستوئید وجود دارد. لذا در صورت مشاهده هر علامتی از فلج عصب صورتی در بیماری که از بیهوشی خارج شده باید آن را به پزشک گزارش کرد.
ارزیابی
تاریخچه سلامت شامل توصیف کاملی از مشکلات گوش از جمله عفونت ، درد گوش ، اتوره ، کاهش شنوایی و سرگیجه می باشد.
اضطراب در رابطه با پروستیجرجراحی احتمال کاهش شنوایی ،احتمال درحس چشایی وکاهش احتمالی حرکات صورت.
 درد حاد در رابطه با جراحی ماستویید.
 خطر عفونت در رابطه باماستوییدکتومی.
 اختلال دردرک حس شنوایی در رابطه با بیماری گوش ، جراحی و پانسمان
 خطر تروما در رابطه با اختلال در تعادل یا سرگیجه در طول دوره اولیه پس از جراحی
 اختلال در درک حسی در رابطه با احتمال صدمه به عصب صورتی ( زوج 7 عصب صورتی و عصب طناب صماخی )
 اختلال در تمامیت پوست در رابطه با جراحی گوش ، برشهای جراحی و محل پیوندها
 کمبود آگاهی در باره بیماری ماستوئید ، پروستیجر و مراقبت ها و پیامدهای بعد از عمل
اهداف و برنامه ریزی
اهداف اصلی مراقبت در بیماران تحت جراحی ماستوئیدکتومی عبارتند از کاهش اضطراب ، رهایی از درد و ناراحتی و پیشگیری از عفونت ، ثابت ماندن یا ارتقاء شنوایی و ارتباطات ، عدم وجود اختلالات حسی درکی یا سازگاری با آنها ، برقراری تمامیت پوست و افزایش آگاهی راجع به بیماری ، پروستیجر جراحی ، و مراقبتهای بعد از عمل
تسکین درد
احساس پری یا فشار در گوش بعد از جراحی به علت باقی ماندن و تجمع خون یا مایع در گوش میانی ایجاد می شود. ممکن است ضد دردها در 24 ساعت اول بعد از جراحی و سپس در صورت نیاز تجویز شود. اگر هنگام ماستوئیدکتومی ، عمل تیمپانوپلاستی انجام شده است از یک فتیله یا پانسمان مجرای خارجی گوش استفاده می شود . تا 3-2 هفته بعد از جراحی ممکن است بیمار متناوباً و هنگامی که لوله استاش باز شده و اجازه می دهد هوا وارد گوش میانی شود ، دردهای حاد و تیر کشنده ای را احساس کند. درد ضربدار همراه با تب ممکن است بیانگر عفونت بوده و باید به پزشک گزارش شود.
پیشگیری از عفونت
فتیله یا پانسمان مجرای خارجی گوش ممکن است قبل از استفاده به محلول آنتی بیوتیک آغشته شود . آنتی بیوتیکهای پیشگیری کننده طبق برنامه ریزی شده استفاده می شود و باید به بیمار آموزش داد تا 6 هفته از وارد شدن آب به کانال خارجی گوش پیشگیری کننده .
ناحیه برش جراحی پشت گوش باید تا 2 روز خشک نگه داشته شود. بعد از جراحی وجود مقداری ترشح خون آبه ای – سروزی از کانال خارجی شنوایی طبیعی محسوب می شود.
ارتقاء سطح شنوایی و برقراری ارتباط
تا چند هفته بعد از جراحی ممکن است به علت تورم ، تجمع خون و مایعات بافتی در گوش میانی و وجود پانسمان ، میزان شنوایی در گوش عمل شده کاهش یابد.
پیشگیری از صدمه
اگر عدم تعادل یا سرگیجه بروز کند میتوان از داروهای ضد تهوع یا ضد سرگیجه ( آنتی هیستامین ها ) استفاده نمود
: گزارش فوری هر علامتی از ضعف عصب صورتی ( زوج 7 جمجمه ای ) مانند افتادگی دهان به سمت عمل شده ، تکلم عجولانه و تند ، کاهش حس و اشکال در بلع . واقعه شایع تر اختلال موقتی در عصب طناب صماخی است که شاخه کوچکی از عصب صورتی بوده و در مسیر گوش میانی پیش می اید.
ارتقاء التیام زخم
برای پیشگیری از بیرون زدن پیوند پرده صماخ یا پروتزهای استخوانچه ها به بیمار آموزش داده می شود که تا 2 الا 3 هفته بعد از جراحی از بلند کردن وسایل سنگین، زور زدن ، ورزش ، و فعالیت سنگین و فین کردن بپرهیزد
اتواسکلروز
استخوان رکابی را درگیر کرده و عبارت است از تشکیل یک استخوان جدید اسفنجی غیر طبیعی به ویژه در اطراف دریچه بیضی که منجر به بی حرکت کردنه استخوان رکابی می شود . و به این ترتیب چون استخوان رکابی نم یتواند مرتعش شده و صدا را از استخوان چکشی و سندانی به گوش داخلی منتقل کند انتقال موثر صورت انجام نمی گیرد. در زنان شایع تر بوده و غالباً ارثی است و حاملگی آن را بدتر می کند .
تظاهرات بالینی
اتواسکلروز یک یا هر دو گوش را درگیر کرده و یک کاهش شنوایی پیشرونده هدایتی یا مرکب را باعث می شود. ممکن است بیمار از صدای وزوز گوش شاکی باشد یا نباشد .معاینه با اتوسکوپ معمولا یک پرده صماخ طبیعی را نشان می دهد. در آزمون رینه هدایت استخوانی از هدایت هوایی بهتر است . شنوایی سنجی ، کاهش شنوایی هدایتی یا مرکب را بخصوص در مورد صداهای با فرکانس پایین تایید می کند.
درمان طبی
هیچ درمان غیر جراحی برای اتواسکلروز وجود ندارد اگر چه بعضی پزشکان معتقدند که استفاده از فلوراید سدیم ممکن است باعث بالغ شدن رشد استخوان اسفنجی غیر طبیعی شده و از شکستگی بافت استخوانی جلوگیری کند
درمان جراحی
ممکن است یکی از دو روش جراحی خارج کردن استخوان رکابی یا قطع استخوان رکابی انجام شود . استاپدکتومی عبارت است از خارج کردن ساختمان های بالایی و قسمتی از پایه استخوان رکابی و قرار دادن یک پیوند بافتی و پروتز مناسب به جای آن . جراح یک سوراخ کوچک در پایه استخوان ایجاد می کند تا بتواند پروتز را نگه دارد. پروتز حد فاصل بین استخوان سندانی و گوش داخلی را پر می کند و انتقال بهتر صدا را موجب می شود . موفقیت جراحی استخوان رکابی زیاد بوده . تقریباً 95% بیماران بهبود کاهش هدایتی – شنوایی را تجربه می کنند .

توده های گوش میانی
به جز کلستئاتوم ها توده های گوش میانی نادر هستند .تومور Glomus jugulare توموری است که از ورید ژوگولار منشاء میگیرد . توموری که از نظر بافت شناسی از عصب جکوبسون ( در استخوان گیجگاهی جمجمه ) منشاء گرفته و به گوش میانی محدود می ماند ، Glomus tympanicum نامیده می شود .در معاینه اتوسکوپی مشاهده یک آسیب قرمز رنگ در روی پرده صماخ یا پشت آن نشان دهنده یک تومور Glomus است . تومورهای Glomus jugulare به ندرت بدخیم هستند .اگر چه به دلیل محل قرار گیری آنها ممکن است برای تسکین علائم نیاز به درمان باشد. درمان تومور های Glomus برداشتن جراحی آنهاست به جز در بیمارانی که برای جراحی ضعیف هستند که در مورد آنها پرتو درمانی انجام می شود . نورومای عصب صورتی همان تومور عصب زوج 7 جمجمه ای یا عصب صورتی است . این نوع تومورها معمولا در معاینه با اتوسکوپ قابل مشاهده نیستند اما اگر بیمار علائم فلج عصب صورتی را دارد باید به آنها مشکوک شد.از عکس برداری با اشعه x برای تعیین محل تومور در طول عصب صورتی استفاده می شود. درمان آن خارج کردن تومور با جراحی است.
نکته : گوش در ضخامت استخوان تمپورال جمجمه قرار دارد.تمپورال به صورت زوج در طرفین جمجمه قرار دارد.پنروس قسمتی از استخوان تمپورال است که جایگاه کپسول شنوایی است و محکم ترین استخوان بدن است.
نکته : مجرای گوش خارجی کونکا لاله تا پرده تمپان ادامه دارد و به شکل S می باشد. خارجی آن لیفی-غضروفی است،که پوست این قسمت دارای غدد پیلوسباسه ،سرومن و مو است. داخلی استخوانی و فاقد غده و مو است.
بیماریهای گوش داخلی
اختلالات تعادلی اصلی ترین علت سقوط سالمندان هستند.
واژه (vertigo) سرگیجه برای توصیف درک اشتباه یا تصور متحرک بودن افراد یامحیط پیرامون به کار می رود. بیشتر مبتلایان به vertigo حس چرخش به دور خود داشته یا احساس می کنند اشیاء اطراف آنها در حال حرکت هستند . آتاکسی نارسایی در هماهنگی عضلات بوده و ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری دهلیزی وجود داشته باشد.سنکوب غش و از دست دادن هوشیاری جزو انواع vertigo نبوده و معمولا نشان دهنده بیماری سیستم قلبی عروقی هستند.
c30 نیستاگموس عبارت است از حرکت موزون غیر ارادی چشم ها.زمانی که شخص به شیئی که حرکت سریع دارد نگاه میکند(مانند نگاه کردن به بیرون از پنجره یک ماشین یا قطار در حال حرکت)نیستاگموس به طور طبیعی اتفاق می افتد. اگرچه در شرایط بیمارگونه نیستاگموس با اختلال عملکرد سیستم دهلیزی مرتبط است.نیستاگموس می تواند افقی،عمودی یا چرخشی بوده و به علت بیماری سیستم عصبی مرکزی یا محیطی اتفاق افتد.
بیماری حرکت
بیماری حرکت یک اختلال تعادلی است که به واسطه یک حرکت دائم و یکنواخت اتفاق می افتد.
تظاهرات بالینی
این سندرم با علایم تعریق،رنگ پریدگی،تهوعو استفراغ ناشی از تحرک بیش از حد سیسیتم دهلیزی تظاهر می کند.
درمان
انتی هیستامین های بدون نسخه مانند دیمن هیدرینات یا هیدرو کلراید مکلیزین ممکن است از طریق بلوک کردن هدایت در مسیر دهلیزی گوش داخلی باعث تسکین تهوع و استفراغ شوند. داروهای آنتی کولینرژیک نظیر اسکوپولامین به واسطه اثرات ضد هیستامینی که دارند ممکن است موثر باشند. این داروها باید هر چند روز با داروی دیگری جایگزین شوند. احتمال بروز عوارض جانبی مانند خشکی دهان و خواب آلودگی وجود دارد.در صورت بروز خواب آلودگی باید انجام فعالیتهای بالقوه خطرناک مانند رانندگی ، یا کار با ماشین آلات سنگین پرهیز کرد.
بیماری مینیر
بیماری مینیر یک نوع اختلال در تعادل مایع گوش داخلی است که به دلیل سوء جذب در ساک آندولنفاتیک یا انسداد مجرای آندولنفاتیک اتفاق می افتد. هیدروپس آندولنفاتیک عبارت است از اتساع فضای آندولنف که در آن افزایش فشار در در سیستم یا پارگی غشای گوش ذاخلی اتفاق می افتد و علایم بیماری مینیر بروز می کند.
در بزرگسالان شایع تر بوده ، متوسط سن شروع آن چهل سالگی است و علائم بیناری معمولا بین 20-60 سالگی آغاز می شوند.بیماری مینیر در هر دو جنس شیوع یکسانی دارد و حدودا در 20% بیناران دو طرفه است. تقریبا 50% درصد بیناران مبتلا به مینیر سابقه خانوادگی مثبت دارند.
تظاهرات بالینی
عبارتند از کاهش شنوایی حسی-عصبی نوسان دار پیشرونده ، صدای وزوز یا غرش در گوش، احساس پری یا فشار در گوش و سرگیجه دوره ای ناتوان کننده که اغلب همراه با تهوع و استفراغ است.
بیماری در زیر مجموعه حلزونی و دهلیزی دارد که به عنوان بیماری مینیر آتیپیک خوانده می شوند. بیماری مینیر حلزونی با کاهش شنوایی حسی-عصبی نوسان دار پیشرونده همراه با وزوز گوش و احساس فشار در گوش ، بدون علامت یا نشانه های دهلیزی شناسایی می شود. بیماری مینیر دهلیزی با وقوع دوره های سر گیجه همراه با فشار در گوش اما بدون علائم حلزونی مشخص می شود. بیماران ممکن است تنها نشانه های بیماری حلزونی یا دهلیزی را تجربه کنند،اگرچه در نهایت کلیه علایم بروز می کنند.
بررسی و یافته های تشخیصی
سرگیجه(vertigo) رنج اورترین مشکل و شکایت در بیماری مینیر است.
یافته های حاصل از معاینه بالینی معمولا طبیعی هستند به جز یافته های مربوط به معاینه عصب زوج 7 جمجمه ای.
شنوایی سنجی غالبا کاهش شنوایی حسی-عصبی را در گوش ناسالم آشکار ساخته و نمودار آن به صورت یک طرح قله دار است.
الکترونیستاگموگرام ممکن است طبیعی بوده یا کاهش پاسخ دهلیزی را نشان میدهد.
درمان طبی
بیشتر بیماران مبتلا به مینیر با دارو و رژیم غذایی به طور موفقیت آمیزی درمان می شوند. بسیاری از بیماران می توانند با رعایت یک رژیم کم سدیم (200 mg روزانه) علائم خود را کنترل نمایند.میزان سدیم یکی از عواملی است که تعادل مایعات را در بدن برقرار می کند.احتباس آب و سدیم ، تعادل حساس بین آندولنف و پری لنف را در گوش داخلی دچار اختلال می کند.
درمان دارویی
درمان دارویی بیماری مینیر شامل آنتی هیستامین ها است که سیستم دهلیزی را تضعیف می کنند مانند مکلیزین(antivert). در مورد حاد و برای کمک به کنترل سرگیجه ممکن است مسکن هایی نظیر دیازپام(valium) داروهای ضد تهوع مانند پرومتازین(phenergan) به شکل شیاف به علت اثرات هیستامینی که دارند به کنترل تهوع ،استفراغ و سرگیجه کمک می کنند. دیورتیک درمانی(مانند هیدروکلروتیازید) ممکن است از طریق کم کردن فشار در سیستم آندولنفاتیک علائم را تسکین دهد.در صورتی که بیمار دیورتیک دافع پتاسیم دریافت می کند خوردن مواد غذایی حاوی پتاسیم (مانند موز،گوجه فرنگی و پرتقال)ضرورت دارد.
درمان جراحی
درصورتی که این حملات موجب افت کیفیت زندگی فردشوند.که هدف ازدرمان جراحی بیماری مینیر،تخفیف حملات سرگیجه است.
کاهش فشارحفره آندولنفاتیک
دکمپرسیون حفره آندولنفاتیک یابرقراری شانت ازنظرتئوری،فشارفضای آندولنفاتیک رامتعادل می سازد.یک شانت یادرن ازطریق یک برش پشت گوشی واردحفره آندولنفاتیک می شود.
تزریق درگوش میانی وداخلی
داروهای اتوتوکسیک ماننداسترپتومایسین یاجنتامایسین می توانندبه صورت انفوزیون به گوش میانی داخلی تجویزشوند.این داروهابرای تخریب عملکردسیستم دهلیزی وکاهش سرگیجه استفاده می شوند.
اماخطرکاهش شدیدشنوایی نیزبالااست.بعدازاتمام پروسیجرممکن است بیماران یک دوره چندهفته ای عدم تعادل راتجربه کنند.
کاتترهای داخلی گوش
به منظورواردکردن مستقیم داروبه گوش داخلی،کاتترهایی تدارک دیده می شوندتاازگوش خارجی به گوش داخلی مسیری ایجادکنند.
به این ترتیب می توان داروهای مایع راروی دریچه گردقراردادتاازطریق یک مسیرمستقیم به مایعات گوش داخلی برسند.
تزریق داروهای اتوتوکسیک داخل پرده صماخ به منظورپخش درغشای دریچه گردمی تواندبرای کاهش عملکردسیستم دهلیزی استفاده شود.
قطع عصب دهلیزی بیشترین میزان موفقیت رادرتسکین حملات سرگیجه به دنبال دارد(تقریبا98%)بیشتربیماران مبتلابه بیماری ناتوان کننده مینیر،شنوایی کم یاغیرموثری دارند.
وزوزگوش
علامتی ازیک بیماری زمینه ای گوش است که مرتبط باکاهش شنوایی می باشد.بیماران وزوزگوش رابه صورت صدای غرشی،همهمه وخش خش یاصدای هیس دریک یاهردوگوش توصیف می کنند.عوامل متعددی ممکن است درایجادوزوزگوش مشارکت داشته باشندازجمله بعضی مواداتوتوکسیک

+  نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم خرداد 1391ساعت 15:8  توسط مدیریت وبلاگ  |