وبلاگ پرستاری و مامایی شهید بهشتی و اراک

تنظيم ونتيلاتور تهیه و تنظیم : بهنام پورگرمرودی/پرفیوژنیست تنظيم ونتيلاتور امری مهم و اساسی در اصلاح تبادلات گازی و بهبود اكسيژناسيون در بيماران دچار مشكلات تنفسی تحت درمان با ونتيلاتور است . تنظيم حجم جاری (VT:Tidal Volume) ميزان حجم هوايي است كه با يك دم وارد ريه شده و يا با يك بازدم از ريه خارج ميشود. در ونتيلاتورهاي مختلف با علامت اختصاري VT و يا TV نمايش داده ميشود.واحد آن ميلي ليتر يا ليتر مي باشد. جهت تنظيم حجم جاری كه توسط ونتيلاتور به ريه ها تحويل ميگردد از فرمول 8-10 Ml/Kg  برای بزرگسالان      6-8Ml/Kg برای شيرخواران استفاده می شود استفاده از حجم جاری بالا توصيه نمی شود . در فرمول از وزن ايده آل بدن استفاده نماييد. مثال :وزن ايده آل بيمار 60Kg حجم جاری 600Ml. تنظيم  تعداد تنفس در دقيقه (Breaths Per Minute ) BPM معمولا تعداد تنفس در نوزادان طبيعی 30 بار در دقيقه و در بالغين 15- 12 بار در دقيقه است در صورتی كه تعداد تنفس تنظيمی بر روی ونتيلاتور در حد مناسب باشد ميزان PaCo2 در حد   (35-45mmHg) حفظ می شود. تهويه دقيقه ای M.V حجم هوايی است كه در طی يك دقيقه وارد ، يا از ريه خارج ميشود. M.V= VT*RR بطور معمول تنفس دقيقه ای در مردها برابر است با چهار برابر مساحت سطح بدن (BSA) و در زنها 5/3 برابر BSA. درجه حرارت بدن ، اسيدوز متابوليك، ارتفاع از سطح دريا استرس، بيماری ، هيپرمتابوليك بر ميزان M.V تاثير ميگذارد. تنظيم نسبت دم به بازدم I/E  Ratio با توجه به اينكه دم عملي اكتيو و با صرف انرژي بوده ، كوتاهتر بوده و بازدم كه عملي پسيو و بدون صرف انرژي ميباشد ، طولاني تر ميباشد . كه اين دو (دم و بازدم) با هم نسبتي داشته كه معمولا 2/1 ميباشد يعني كل سيكل تنفسي كه شامل يك و يك بازدم ميباشد را بايد به سه قسمت تقسيم نموده ، يك نسبت به دم و دو نسبت به بازدم اختصاص داده ميشود .در تهويه مصنوعی بالغين از نسبت 2/1 استفاده می شود كه اين ميزان در بيماران COPD1/3و در بيماران ARDS1/1 ميباشد. در بعضی از ونتيلاتورها بجای زمان دم كليد اختصاصی برای نسبت دم به بازدم وجود دارد. مثل ونتيلاتور دراگر Evita در ونتيلاتور زيمنس نسبت دم به بازدم بصورت درصد بيان شده برای مثال بجای نسبت 2/1 دم را 33% و بازدم را 67% بگذاريد. توجه داشته باشيد نسبت دم به بازدم در حمايت كامل تهويه اي ارزشمند ميباشد و در تنفس هاي خودبخودي قابل قبول نبوده و اعدادي كه دستگاه نشان ميدهد قابل ارزيابي نمي باشند زيرا صرفا تنفسهاي اجباري را مورد محاسبه قرار ميدهند محاسبه زمان دم برای محاسبه زمان دم از دو روش ميتوان استفاده نمود 1- از نسبت دم به بازدم كه صرفا در تهويه كنترله (حمايت كامل تهويه اي) 2- محاسبه زمان دم از روي ثابت زماني 1- برای محاسبه زمان دم از نسبت دم به بازدم استفاده می شود بدين صورت كه اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد ، تعداد تنفس تنظيمی12  باشد به اين شكل عمل می كنيم كه  60 ثانيه (يك دقيقه ) را بر تعداد تنفس تقسيم تا زمان هر سيكل تنفسی به دست بيايد —        5 ثانيه = 12/60=زمان هر سيكل تنفسي (دم و بازدم ) اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد كل زمان هر سيكل تنفسی را تقسيم بر سه می كنيم 1.7ثانيه = 3/5=3/يك سيكل تنفسي =زمان يك دم ثابت زمانی —        به سرعتی که یک واحد خاص ریه از هوا پر میشود ثابت زمانی گفته میشود. محاسبه ثابت زمانی ( C * R ) 2-محاسبه زمان دم از روي ثابت زماني —        یک ثابت زمانی 63% از فاز دم یا بازدم وجود دارد —        دو ثابت زمانی 86% —       سه ثابت زمانی 95% —        چهار ثابت زمانی 99.3% —        پنج ثابت زمانی تقریبا 100% همانطور كه ملاحظه مينماييد بهترين زمان دم سه برابر ثابت زماني ميباشد. سرعت جريان گازPEAK FLOW —        Peak Flow  عبارت از سرعت جريان هوا در طول دم است كه بر حسب ليتر در دقيقه محاسبه می شود. —        Peak Flow =TV (Lit) / T insp (min) —        توجه داشته باشيد واحد حجم جاری ليتر و واحد زمان دم دقيقه ميباشد. وقفه انتهای دم    End Inspiratory pause در اين روش، در پايان دم، دريچه بازدمی مسدود شده، هوا به مدت كسری از ثانيه در ريه ها متوقف می گردد.در اين مرحله هيچ جريان گازي در مدار وجود ندارد ايجاد وقفه در انتهای دم موجب حفظ حالت باد شدگی ريه ها برای يك دوره زمانی اختصاصی (معمولاً كمتر از 2 ثانيه) ميشود.اين مانور را نگاه داشتن حالت باد شدگی يا پلاتوی دمی (Inspiratory plateau )  نيز می نامند. مثال:اگر حجم جاری 700 سی سی و زمان دم 1.2 ثانيه  باشد.ابتدا واحدها را تبديل ميكنيم :60/1.2=0.02 دقيقهP.F= 0.7 / 0.02 = 35 L/m تنظيم محدوده فشار Pressure Limit حد طبيعي حداكثر فشار راههای هوای  در انتهای دم، 20 تا 30 سانتيمتر آب و حد قابل قبول آن 40 سانتی متر آب است. جهت تنظيم محدوده فشار دستگاه معمولاً 10-15 سانتيمتر بيشتر از حد قابل قبول تنظيم می كنيم . تنظيم درصد اكسيژن هوای دمی Fio2 بر روی ونتيلاتور ميزان Fio2 بين 21 تا 100 درصد قابل تنظيم است اساس تنظيم Fio2بر پايه Pao2 حاصل از ABG است به نحوي كه Pao2  در سطح قابل قبول حفظ گردد . سطح Fio2 قابل قبول بدون عوارض زير 60% می باشد به طور كلی ريه بيمار نبايستی بيش از 12 ساعت در معرض Fio2=100% بيش از 24 ساعت در معرض Fio2=80% بيش از 36 ساعت در معرض Fio2=60%قرار گيرد نكته يك : در بعضي از منابع اين اعداد كمتر ميباشند. نكته دو : اكسيژن سانترال اكثر مراكز درماني درجه خلوص پاييني دارند و غلظت اكسيژن تجويزي پايينتر از مقداري است كه شما تنظيم مينماييد مگر اينكه سنسور اكسيژن ونتيلاتور شما درست عمل نموده و كاليبره باشد. و يا از كپسول اكسيژن مستقيما استفاده نماييد. —        در صورتی كه عليرغم تجويز اكسيژن به ميزان 60 درصد Pao2به 60 ميلی متر جيوه نرسيد به جای بالا بردن Fio2 بايد از Peep استفاده نمود. مانورهای فشاری بر روی ونتيلاتور فشار مثبت انتهای بازدم  PEEP(Positive End Expiratory Pressure) فشار مثبت مداوم بر راههای هوايی  CPAP(Contineous Positive Airway Pressure) فشار مثبت انتهای بازدم  PEEP بازدم در حالت طبيعی پاسيو بوده و فشار راههای هوايی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد يافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوايی در انتهای بازدم ، peep ناميده ميشود كه از تخليه كامل هوای بازدمی جلوگيری ميكند. استعمال peep موجب افزايش حجمهای ريوی در انتهای بازدم و در نتيجه افزايش ظرفيت باقيمانده عملی (FRC) و كمپليانس ريه می شود.       موارد استفاده: —        اغلب از peep زمانی استفاده ميشود كه ميزان Po2 شريانی عليرغم تجويز اكسيژن در سطح غير سمی (كمتر از 60 درصد)، همچنان پايين تر از 60 ميلی متر جيوه باشد، به عبارت ديگر هيپوكسمی به بالا بدن Fio2 پاسخ مناسب ندهد.     بعلاوه در بيماران دچار ادم ريوی ، استعمال peep احتمالا موجب رانده شدن مايع به داخل راههای هوايی كوچكتر شده، منجر به تهويه مجدد بعضی از مناطق ريه كه تهويه خود را از دست داده بودند، می گردد.همچنین PEEP از کلاپس آلوئول پیشگیری نموده و مانند استنت موجب باز ماندن راه هوایی می شود. —        عوارض : افزايش فشار داخل توراكس و كاهش بازگشت وريدی و در نتيجه باعث كاهش برون ده قلب ،كاهش فشار خون  می گردد. همچنين peep در بيماريهای يكطرفه ريوی باعث اتساع بيش از حد آلوئولهای ريه سالم ميشود. افزایش در PEEP میتواند منجر به افزایش فضای مرده، کاهش برون ده قلبی و در نتیجه باعث بهم خوردن نسبت تهویه به پرفیوژن V/Q  شود. همچنین افزایش در تعداد تنفس میتواند منجر به بروز PEEP خودکار یا ناخواسته شده و در نتیجه وضعیت اکسیژناسیون و تهویه بدتر شود. peep به دو شكل وجود دارد: —        Peep خارجی مقداری از peep است كه توسط اپراتور بر روی ونتيلاتور تنظيم مي شود. —        Peep داخلی يا خودكار(Auto peep or Intrinsic peep)، peep ايجاد شده ناشی از زمان بازدمی  ناكافی است. علل ديگر ايجاد peep خودكار شامل تعداد سريع تنفس، نياز تهويه ای بالا، انسداد راه هوايی ، و تهويه با نسبت معكوس دم به بازدم (Inverse I:E Ratio) . فشار مثبت مداوم بر راههای هوايی  CPAP —        عبارت از استعمال فشار مثبت بر روي راههای هوايی در كل سيكل تنفس (دم و بازدم) در تنفس های ارادی مددجو است.ازCPAP بطور اختصاصی بعنوان يكی از روشهای جداسازی از ونتيلاتور استفاده ميشود. —        اختلاف PEEP و CPAP در اين است كه CPAP در كل سيكل تنفسی ، يك فشار مثبت بر روی راههای هوايی بيمارانی كه خود تنفس ارادی دارند ، اعمال ميكند. در حالی PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهايی است كه به طور نسبی يا كامل بيمار را تحت تهويه مصنوعی قرار ميدهند، مثل:CMV) حساسیت Trigger “Trigger” مشخص مینماید که چه موقع ونتیلاتور تهویه را آغاز نماید؟ 1-تلاش بیمار . تلاش بیمار توسط تغییر در میزان فشار (فشار منفی) یا تغییر در میزان جریان گاز مدار توسط دستگاه احساس میشود. 2-زمان تعریف شده بر اساس تعداد تنفس. برای مثال در صورت تنظیم تعداد تنفس بر روی 12 ، ونتیلاتور هر 5 ثانیه یکبار یک دم ارائه میدهد. تنظيم حساسيت Trigger يا Sensivity —        با تنظيم صحيح كليد حساسيت ،می توان پاسخ تهويه ای دستگاه را با كوشش تنفسی بيمار هماهنگ نمود. در مد كنتروله ،كليد حساسيت بسته است .بنابر اين دستگاه پاسخی به كوشش تنفسی بيمار نمی دهد ، در حالی كه در مد كنتروله كمكی و SIMV با تنظيم صحيح كليد حساسيت ،دستگاه به كوشش تنفسی بيمار توسط يك تنفس كمكی در مد كنتروله كمكی پاسخ می دهد —        دو نوع حساسيت وجود دارد: —        Pressure Triggering —        Flow Triggering Pressure Triggering —        در سيستم تحريك فشاری دم، تحويل دم در مدهای كمكی به سطح فشار منفی ايجاد شده در مدار ونتيلاتور توسط دم ارادی بيمار بستگی دارد. —        در هنگام استفاده از PEEP مقدار آن را به حساسيت دستگاه اضافه كنيد. Flow Triggering Í    سرعت پاسخگویی توسط سنسور های Flow سریعتر میباشد. Í    عامل تحريك دستگاه برای تحويل دم، ميزان جريان گاز دم ارادی بيمار است. Í    اين يك مكانيزم عملی جهت حذف بار اضافی تحميل شده ناشي از شروع فشار دم ( تحريك فشاری دم Pressure Triggering ) است. Í    در زمان استفاده از PEEP يا وجود ليك هوايی كه موجب از دست رفتن PEEP شود بايستی ميزان جريان پايه و Sensitivity در حد بالاتری ست شود. گرم و مرطوب سازی راه هوایی ترجمه و گردآوری :بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست مقدمه: اینتوباسیون، راه هوایی فوقانی را که عمل گرم و مرطوب سازی هوای دمی را به عهده دارد را از مسیر طبیعی خارج مینماید و پس از گذشت ده دقیقه از زمان اینتوباسیون باعث تغلیظ و سپس خشک شدن ترشحات شده و درجه حرارت هوای دمی کاهش پیدا میکند. و اگر بیمار به همین منوال اینتوبه بماند عوارض بسیار جدی برای بیمار رخ میدهد. این عوارض شامل: آتلکتازی، عفونت ریه ، خشکی و آسیب به بافت ریه میباشد.برای پیشگیری از این عوارض باید هوای دمی بیمارانی که راه هوایی مصنوعی دارند گرم و مرطوب شود.   برای گرم و مرطوب سازی هوای دمی از دو روش استفاده مینماییم: 1-      گرم و مرطوب سازی فعال Active respiratory gas humidification 2-      گرم و مرطوب سازی غیر فعال passive respiratory gas humidification هر کدام از این روشها مزایا و معایب خاص خود را دارد   روش گرم و مرطوب سازی فعال Active respiratory gas humidification   در این روش جهت گرم و مرطوب سازی از دستگاههای مرطوب کننده معمولی یا الکتریکی استفاده میشود که حداقل آب معادل 33 mg/dm³ و حداکثر درجه حرارت 42 سلیسیوس در مخزن ایجاد نماید برای ایجاد این میزان آب در هوای تنفسی از سه روش نبولایزر(Nebulizers )، بخار(Evaporators )و مرطوب کردن حباب(Bubble Humidifiers) میشود استفاده نمود. الف :نبولایزر(Nebulizers ) توسط دستگاههای اولتراسونیک آب بصورت ذرات ریز درهوا ایجاد میشود.در این روش میتوان آب یا بعضی داروها را با غلظت بالا در هوا ایجاد نمود که برای درمان بیماریهای فیبروز کیستیک، کروپ، اپی گلوتیت، و برونشکتازی میتواند کاربرد داشته باشد  در این روش احتمال انتقال میکروب بالا میباشد.   ب :در روش بخار(Evaporators ) ، جریان هوا از روی سطح یک حمام بخار حرکت مینماید در نتیجه جریان هوا ذرات آب را با خود به همراه برده و احتمال انتقال میکرب در این روش به حداقل میرسد. این روش در ونتیلاتورها به عنوان روش گرم و مرطوب سازی فعال(humidifier) استفاده میشود. در بخش مراقبت ویژه با بیماران بستری طولانی مدت از روش گرم و مرطوب سازی فعال به همراه لوله های یکبار مصرف توصیه میشود. احتیاط: ·         مخزن دستگاه بطور مداوم از نظر وجود آب ، آلودگی کنترل شود. ·         دمای هوای دمی نباید از 37 سانتیگراد افزایش یابد. ·         آب جمع شده ناشی از میعان گازی را دوباره به مخزن بر نگردانید. ·         بدام اندازنده آب Water Trap باید در پایین ترین ناحیه لوله ونتیلاتور به منظور جمع آوری مایعات قرار گرفته و در صورت پر شدن تخلیه گردد. ·         در صورت خرابی قسمت الکتریکی نسبت به جابجایی آن اقدام نمایید.   عوارض بالقوه در گرم و مرطوب سازی زیاد: افزایش ریسک عفونت بیمارستانی افزایش ترشحات مخاطی افزایش نیاز به عمل ساکشن باعث تنگی لوله تراشه و انسداد تراکم آب ممکن است راه هوایی را مسدود کند یا باعث آتلکتازی شود   عوارض بالقوه مرطوب سازی پایین: باریک شدن لوله تراشه و انسداد آن اختلال در مخاط  ومژگ ها آتلکتازی افزایش عوارض ریوی پس از اعمال جراحی ·         تغییر در مکانیک ریه و بروز هیپوکسمی   ج: در روش مرطوب کردن حباب (Bubble Humidifiers)  جریان هوا از داخل  یک شبکه اسفنجی مانند که میتواند حاوی اب گرم یا سرد باشد حرکت میکند. در این روش ظرفیت انتقال آب پایین بوده که معمولا برای اکسیژن تراپی با ماسک یا کانول بینی به منظور پیشگیری از خشکی مخاط استفاده میشود. میزان آب داخل مخزن باید از نظر آلودگی و میزان آب کنترل گردد همچنین در هر بار اتمام آب، مخزن باید شسته سپس تا محدوده مجاز آب گردد.   روش گرم و مرطوب سازی غیر فعال passive respiratory gas humidification   در این روش نیازی به منبع آب خارجی نبوده و درست مانند بینی مصنوعی بین قطعه Y (سه راهی لوله های ونتیلاتور) و لوله تراشه قرار میگیرد.جهت محافظت بیشتر در بیماران عفونی میتوان از مکانهای ذیل نیز استفاده نمود. این فیلتر ها از چندین لایه تشکیل شده که عمل ضد باکتری ، ضد ویروسی و همچنین از یک لایه آب گریز (Hydrophobic) تشکیل شده که اجازه عبور آب و بخار آب را نمیدهد. در طی بازدم گرما و بخار آب دفعی از بیمار توسط لایه های آب گریز فیلتر در همان سمت حفظ شده،   و در دم انتقالی توسط ونتیلاتور به بیمار باز میگرداند.   مشخصه های یک فیلتر HME مناسب : ظرفیت بالا در برگشت آب بازدمی بیمار ، حجم داخلی کوچک ( فضای مرده پایین ) ، مقاومت پایین در برابر جریان هوا درجه حرارت در مسیر های مختلف سیستم تنفسی:   موارد منع مصرف: 1.        بیمارانی که افزایش در ترشحات ، وجود خون یا کف در ترشحات ریوی داشته باشند. 2.        بیماران هیپوترم (بیمارانی که افت درجه حرارت دارند) 3.        بیمارانی که نشتی فراوانی در ناحیه دیستال داشته باشند مثل فیستول در برونش و فیستول بزرگ برونکوپلورال ( زیرا فیلتر از گرما و رطوبت بازدمی استفاده مینماید) 4.        بیمارانی که میزان تهویه دقیقه ای (M.V) خودبخودی بیشتر از ده لیتر در دقیقه داشته باشند.(هیپرونتیله) 5.        با توجه به ماهیت ذاتی آسیب های ناشی از سوختگی به تولید مقدار زیادی از ترشحات و مایعات ریوی،  نباید در بیماران سوختگی استفاده شود. 6.        در طی درمان با داروهای آئروسل 7.        بیماران با طی درمان طولانی مدت   انواع فیلتر های HME: ·         فیلترهای مخصوص تهویه مکانیکی (ونتیلاتور ها) بر اساس سن بیمار (بزرگسال – اطفال – نوزادان) ·         فیلتر های HME برای بیمارانی که تنفس خودبخود این فیلترها دارای پورتی برای اتصال به اکسیژن و منفذی برای ساکشن کردن میباشد.   نکاتی در باره فیلتر ها به تاریخ انقضاء توجه فرمایید بعضی از این فیلتر ها صرفا آنتی باکتریال /ویرال هستند و عمل مرطوب سازی انجام نمیدهند. این فیلتر ها صرفا برای یک بیمار در طی 24 ساعت (توصیه شرکت) قابل استفاده می باشد. در صورت وجود ترشحات زیاد در یک سمت ، مرطوب شدن دو سمت فیلتر و افزایش فشار راه هوایی بعلت افزایش مقاومت فیلتر ، HME بلافاصله باید تعویض گردد. بهتر است ساعت و تاریخ شروع استفاده روی فیلتر نوشته شود. در بیمارانی که از روش گرم و مرطوب سازی فعال استفاده مینماید در هنگام انتقال از HME استفاده نمایید. استفاده از دو فیلتر بصورت سری توصیه نشده و باعث افزایش مقاومت در مدار میشود. استفاده همزمان از دو روش گرم و مرطوب سازی فعال و غیر فعال یا استفاده از نبولایزر قبل از فیلتر خودداری نمایید. از منفذ تعبیه شده بر روی فیلتر برای کاپنوگرافی میتوانید استفاده نمایید. از فیلتر های تهویه مکانیکی برای بیماران با تنفس خودبخودی استفاده ننمایید. ( از فیلتر مخصوص این کار استفاده نمایید) در هنگام دفع فیلتر ، آن را به عنوان زباله عفونی محسوب نمایید انواع ونتیلاتور:  تنظیم : بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست ونتیلاتورهای فشار منفی(NEGATIVE PRESSURE VENTILATOR)   ونتیلاتورهای فشار مثبت(POSITIVE PRESSURE  VENTILATOR)   ونتیلاتورهای فشار منفی اولین نسل از ونتیلاتورهایی بودن که بر اساس سیستم طبیعی دم طراحی شدن ، بنحوی که بدن یا قفسه سینه بیمار داخل یک محفظه قرار میگرفت و با اعمال فشار منفی ، این فشار منفی به قفسه سینه و ریه منتقل و هوا بداخل ریه ها کشیده میشد.  موارد استفاده ونتيلاتورهای فشار منفی 1- هيپوونتيلاسيون  ناشی  از  ناهنجاريهای مكانيكی   قفسه سينه يا  اختلالات عصبی/عضلانی مثال : پوليوميليت / مياستنی گراوز / صدمات         طناب نخاعی در سطح C3 – C5 2-    هيپوونتيلاسيون ناشی از اختلال در مراكز كنترل تنفس واقع در ساقه مغز مثال : خونريزی و ادم مغزی مزايا : •         عدم نياز به راه هوائی مصنوعی •         كاهش نياز به سداتيو و شل كننده عضلانی •         كاهش   WOB  ( درمان متناوب جهت استراحت     عضلات تنفسی )  معايب : •          كاهش تحرك بيمار و بروز عوارض بی حركتی •         اختلال در ساير سيستم های بدن ناشی از فشار منفی   ونتيلاتورهای فشار مثبت ونتيلاتورهای فشار مثبت در زمان دم ، گاز را تحت فشار به داخل ريه ها به جريان انداخته ، يك فشار آلوئولی مثبت ايجاد مينمايد و موجب اتساع قفسه سينه می شوند برای اين نوع تهويه ، وجود راههای هوای مصنوعی (لوله تراشه يا تراكئوستومی كاف دار) ضروری است.         انواع ونتيلاتورهای فشار مثبت  ونتيلاتورهای با حجم ثابت  VOLUM CYCLE or VOLUM LIMITED (Volume Targeted ) 2. ونتيلاتورهای با فشار ثابت  PRESSURE CYCLE or PRESSURE LIMITED (Pressure targeted ) 3. ونتيلاتورهای با زمان (جریانflow ) ثابت TIME(Flow) CYCLE or TIME LIMITED ونتیلاتورهای فشار مثبت قدیمی بر همین اساس نامگذاری میشدند بعدا ونتیلاتورهای جدید با تنوع مد ایجاد شد بنحوی که در مدهای انتخابی در یک ونتیلاتور میتواند یکی از سه نوع اشاره شده را یا ترکیبی از آنها را داشته باشد.   مفاهیم اولیه:(تعاریف اولیه که به درک بهتر مد های تنفسی کمک میکند) هر سیکل دمی در ونتیلاتورهای فشار مثبت سه مرحله دارد: 1-مرحله اول (Trigger) یا شروع کننده كه در مدهاي كمكي Assist و خودبخودي Spontaneous شروع كننده فعاليت دمي بيمار مي باشد و در مدهاي كنترله  شروع كننده ، سيكلهاي دمي با تعداد تنفس(زمان) تعريف شده بر روي ونتيلاتور مي باشد. 2- مرحله دوم فاز محدود كننده يا Limit كه بسته به نوع ونتيلاتور يا مد تهويه اي مي تواند حجم ، فشار يا فلو باشد. 3- مرحله سوم مرحله سيكل يا مرحله قطع دم و شروع بازدم مي باشد كه بسته به نوع ونتيلاتور يا مد تهويه اي مي تواند حجم ، زمان يا فلو باشد. در مرحله محدود کننده، حجم بهتر است یا فشار؟(مدهای فشاری یا حجمی)؟ مزایای مدهای فشار محدود Pressure Limit فشار متوسط بالاتر راه هوایی از طریق تداوم فشار دمی پیشگیری ازاعمال فشار بیش از حد بر راه هوایی بهبود انتشار و توزیع گاز کاهش WOB(work of Breathing) اکسیژناسیون تحت کنترل Fio2 و فشار متوسط راه هوایی می باشد تهویه می تواند تحت تاثیر تعداد تنفس و فشار حداکثر دمی باشد الگوی جریان گاز از نوع نزولی (decelerating Flow)می باشد مزایای مدهای حجم محدود Volume Limit تضمین حجم جاری ارائه حجم جاری ثابت ،علیرغم تغییر درمقاومت راههای هوایی  و کمپلیانس ریه شیوع کمتر آتلکتازی در مقایسه با ونتیلاتورهای فشاری تهویه دقیقه ای را کنترل می نماید اکسیژناسیون تحت تاثیر Fio2 و PEEP و زمان دم دارد الگوی جریان گاز از نوع مربعی (Square)می باشد بطور کلی در بیمارانی که با منشا اختلال در سیستم مغزی و قلبی (در بخش مبانی توضیح داده شده) تحت تهویه مکانیکی قرار میگیرند و مشکل اصلی آنها تهویه میباشد از مدهای حجمی استفاده نمایید و در بیمارانی که بعلت اختلال در سیستم تنفسی تحت ونتیلاتور قرار میگیرند اگر مشکل اصلی اکسیژناسیون بوده از مدهای فشاری و اگر مشکل اصلی تهویه باشد از مدهای حجمی استفاده نمایید. با انتخاب مدهای حجمی کنترل کاملی بر روی تهویه بیمار و Paco2 داشته و حجم تضمین شده، اما فشار متغییربوده و احتمال باروتروما بیشتر خواهد بود. با انتخاب مدهای فشاری کنترل بیشتر بر میزان فشار PIP و Pao2 داشته و فشار تضمین شده، اما حجم متغییر بوده و احتمال هیپوونتیلاسیون و یا افزایش حجم وجود خواهد داشت.نکاتی که باید در باره لوله تراشه و اداره آن بدانید تنظیم : بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست در این مبحث توجه ما معطوف به اقدام و عارضه هایی است كه بطور مستقیم در ارتباط با راههای هوایی مصنوعی (لوله تراشه و تراكئوستومی ) و مراقبت های لازم جهت نگهداری آن به منظور به حداقل رساندن عوارض ناشی از لوله تراشه و كاف مربوط به آن و همچنین ساکشن کردن و نحوه خروج آن باید بدانید ، وجود دارد اندیكاسیون انتوباسیون :  تهویه مكانیكی با فشار مثبت  محافظت از راه هوایی در بیمارانی كه هوشیاری مناسب ندارند . تخلیه ترشحات  راه هوایی روشهای معمول برای انتوباسیون : میتوان لوله های تراشه را از راه بینی یا دهان در داخل تراشه جای داد. ویژگیهای اساسی هر یك از این راهها در جدول ذیل فهرست شده است. لوله گذاری از راه بینی لوله گذاری از راه دهان موارد استفاده عوارض موارد استفاده عوارض -شكستگی گردن -شكستگی فك پایینی -غالبا در بیمارانی كه بیدارند و همكاری دارند. -خونریزی از بینی -لوله گذاری در مری -سینوزیت -نكروز دیواره میانی -باكتریمی -بیماران كمایی یا بیمارانی كه همكاری نمی كنند. -وقتی نیاز به لوله گذاری فوری می باشد. -ترومای دندانی -انسداد ناشی از گاز گرفتن لوله -زیاد بودن خطر آسیب دیدگی  حنجره   در عکس ذیل آناتومی تراشه نمایش داده شده ،پر بودن بیش از اندازه كاف لوله منجر به ایجاد نكروز تراشه، ایجاد فیستول بین مری و تراشه میگردد، بمنظور پیشگیری از این وضعیت چه نكاتی را باید رعایت كنیم:   چه لوله تراشه ای را انتخاب بكنیم؟ لوله تراشه های اولیه كاف هایی داشتند كه كمپلیانس كمی داشتند و وقتی باد میشدند موجب تسریع در ایجاد نكروز تراشه در اثر فشار می شدند(High Pressure)  هنگامی كه در اواسط دهه 1970 كاف های بزرگتر با كمپلیانس بیشتر ابداع گردیدند، این عارضه به مقدار قابل توجهی كاهش یافت  هنگامی كه كاف های جدیدتر باد میشوند فشار پایین تری تولید میكنند(Low Pressure) ، و بزرگ بودن اندازه كاف موجب پخش شدن فشار روی ناحیه وسیع تری از مخاط تراشه میشود چه سایزی مناسب است؟ نكته دیگر انتخاب سایز مناسب لوله جهت بیمار میباشد. بطوری كه انتخاب لوله كوچك برای بیمار بزرگسال ،منجر به این میشود كه باد شدن زیاد كاف هم نتواند مجرای تراشه را كامل كیپ نماید و نشتی هوا و آسپیراسیون را به همراه خواهد داشت. بطور معمول برای مردان لوله تراشه با سایز mm 8.5-8-7.5 و برای زنان از سایز mm7.5-7-6.5 بسته به جثه بیمار انتخاب میشود. در كودكان زیر 12 سال از فرمول ID=4/سن +14 استفاده میشود. توجه داشته باشید بخاطر قطر كوچك تراشه در كودكان خردسال (زیر 8 سال ) از لوله تراشه بدون كاف دار استفاده می شود. چه وسایلی برای انتوباسیون نیاز دارید؟ وسایل محافظتی شامل: دستکش ،شیلد صورت یا عینک – لوازم برای ساکشن ، لارنگوسکوپ با چند سایز مختلف تیغه،لوله تراشه با گاید و یک سرنگ و همچنین یک گوشی پزشکی و در صورت موجود بودن نشانگر Co2 انتهای بازدم(End tidal Co2 detector) نحوه انتوباسیون: بهتر است انتوباسیون  توسط دو نفر انجام بگیرد . ابتدا تمام لوازم را آماده و ساکشن در دسترس قرار دهید  نفر اول لارنگوسکوپ را در دست چپ بگیرید و با دست راست لب بیمار را باز نموده و از سمت راست دهان بیمار لارنگوسکوپ را به داخل دهان بیمار سر داده و زبان را به گوشه چپ دهان هدایت نموده ، تیغه را به داخل هدایت نموده تا اپیگلوت را مشاهده نمایید اگر از تیغه سر کج (Macintosh) استفاده مینمایید تیغه را به سمت بالای اپیگلوت ، و اگر از تیغه راست (Miller) استفاده میکنید تیغه را به زیر اپیگلوت هدایت نمایید . سپس دسته لارنگوسکوپ را بطور مستقیم بالا بکشید ( نچرخانید). تا اپیگلوت بالا کشیده شده و تارهای صوتی قابل مشاهده شود. سپس اقدام به داخل کردن لوله تراشه نمایید نفر دوم ابتدا لوله تراشه را امتحان نموده ، گاید را داخل آن بطوری که از نوک لوله خارج نشود قرار داده  ، لوله را در دست چپ نگه داشته و در زمان مناسب لوله را تحویل نفر اول داده، سپس گوشه لب بیمار را برای دید بهتر پایین کشیده و با دست راست بر روی غضروف انگشتری (cricoid Pressure) فشار میدهد. لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟ پس از انتوباسیون بمنظور كنترل محل قرار گیری لوله ابتدا با گوشی پزشكی به صداهای تنفسی در هر دو سمت قفسه سینه گوش میدهیم، حركات قفسه سینه را كنترل میكنیم و در نهایت جهت كنترل دقیق از بیمار رادیو گرافی روتین قفسه سینه بعمل می آوریم. نوك لوله در رادیوگرافی باید 3-2 سانتیمتر بالاتر از كارینا (محل دو شاخه شدن تراشه) قرار گیرد .توجه داشته باشید كه كارینا در رادیوگرافی در فضای بین چهارمین و پنجمین مهره سینه ای (T4-T5) واقع شده است. در 5 تا 10 درصد از موارد لوله گذاری تراشه، نوك لوله به غلط در یكی از برونش های اصلی جای میگیرد. چون مسیر برونش اصلی راست به امتداد تراشه نزدیك تر است، بیشتر اوقات لوله وارد این تراشه می شود. برای اینكه خطر لوله گذاری در یك برونش به حداقل برسد، می توان لوله تراشه را در خانمها حداكثر تا cm 21 و در آقایان حداكثر تاcm23 هدایت نمود. در كودكان زیر 12 سال از فرمول:        طول لوله =2/سن+12 استفاده كرد. كاف لوله تراشه را چقدر باد كنیم ؟ بطور معمول فشار سیستولیك در عروق مخاطی تراشه mmHg 25 تا 20 میباشد، بنابر این به هنگام باد كردن كاف ، هدف این است كه با فشاری كمتر از mmHg 20 تراشه را كیپ كنیم . در بیمارانی كه در شوك كلینیكی و هیپوتانسیون هستند ، در فشار بسیار كمتر از mmHg 20 امكان نكروز تراشه بوسیله فشار كاف وجود دارد. در صورتی كه فشار كاف بالا بود ، بهتر است هر یك ساعت كاف را بمدت 5 دقیقه خالی كنیم. چگونه فشار داخل كاف را اندازه بگیریم؟   جهت اندازه گیری فشار داخل كاف وسایل خاصی در بازار موجود میباشد كه یك مانومتر فشار به همراه یك كاف كه در زیر آن قرار دارد را به محل اتصال كاف در لوله تراشه متصل كرده و بعد اقدام به باد كردن كاف میكنیم و فشار سنج میزان فشار داخل كاف را به ما نشان میدهد اگر این وسایل را در اختیار نداشتید یك فشار سنج جیوه ای یا عقربه ای را با یك سه راه به كاف لوله تراشه متصل كرده و توسط یك سرنگ اقدام به باد كردن كاف از طریق این سه راه نمایید، سپس مسیر سه راه را بین كاف و فشار سنج باز كنید تا فشار اندازه گیری شود کاف هایی هم موجود میباشد که فشار را اتوماتیک تعدیل مینمایند. این کاف ها دارای دو کاف در داخل هم هستند که با یک دریچه تعدیل فشار به هم متصل هستند . یک میزان مشخص داخل این کاف ها هوا تزریق میشود . دریچه تعدیل کننده فشار اضافی را به داخل کاف دوم تخلیه مینماید.          مشكلات دیگر كاف لوله تراشه: 1 – نشت از كاف : شایع ترین علت نشت از كاف ، تماس غیر یكسان بین كاف و دیواره تراشه است(سایز و نوع لوله تراشه)، منشاء دیگر نشت كاف ، كاركرد ناقص دریچه یكطرفه ای است كه در ورودی تزریق هوا وجود دارد و بطور معمول كاف را در حال باد شدن نگه می دارد. ممكن است این دریچه دچار نشتی شود و اجازه دهد كه هوا به خارج از كاف فرار كند. در این وضعیت ، می توان با  كلامپ كردن لوله باد كننده كاف ، كاف را از دریچه معیوب جدا كرده و از نشتی مكرر كاف جلوگیری نمود. 2 – آسپیره كردن : برخلاف باور همگان، باد كردن كاف، تراشه را آنچنان كیپ نمی كند كه از آسپیره شدن ترشحات دهان و لوله ای كه برای تغذیه گذاشته میشود، به داخل راههای هوایی پایینی جلوگیری شود. در بیش از 50% از بیماران وابسته به ونتیلاتور كه تراكئوستومی دارند ، آسپیره شدن بزاق و مایع موجود در لوله تغذیه به اثبات رسیده است. این موضوع تاكیدی است بر ارزش ساكشن كردن روتین تراشه برای پاكیزه سازی ترشحات راههای هوایی. در اشكال ذیل نحوه باد شدن دو نوع كاف متفاوت را مشاهده میكنید به غیر قرینه باد شدن كاف در شكل یك توجه كنید.   ساکشن کردن برای پاک ترشحات داخل تراشه باید ساکشن انجام گیرد. ترشحات تراشه دو لایه دارد لایه داخلی آب دوست(هیدروفیل) و لایه خارجی آب گریز( هیدروفوب) می باشد. در دستورالعمل های قبلی توصیه میشد که قبل از ساکشن کردن 5 میلی لیتر نرمال سالین داخل تراشه زده میشد. با توجه به اینکه لایه خارجی ترشحات آب گریز بوده این کار فایده ای نداشته و باعث انتشار میکروارگانیسم ها میشود. بهترین اقدام پیشگیری بوسیله گرم و مرطوب سازی راه هوایی میباشد . در صورت بروز ترشحات غلیظ باید از عوامل موکولیتیک مثل N – استیل سیتئین می باشد ( استفاده روتین توصیه نمیشود). یک دقیقه قبل و دو دقیقه بعد ساکشن کردن باید اکسیژن 100% تجویز نمایید. در بعضی از ونتیلاتور ها کلید مخصوصی که این کار را انجام میدهد وجود دارد . و همچنین باید بعد ساکشن چند تهویه دستی باید انجام گیرد. قطر نلاتون باید از ½ لوله ساکشن کوچکتر باشد. برای ساکشن با ساکشن مسدود شده نلاتون را داخل لوله نموده ، سپس ساکشن باز شده و با حرکت چرخشی نلاتون را خارج نمایید. زمان ساکشن نباید بیشتر از 10-15 ثانیه طول بکشد. دو نوع ساکشن داریم : ساکشن باز ساکشن بسته در ساکشن بسته نیازی به جدا کردن بیمار از ونتیلاتور نیست ، همچنین امکاناتی در این سیستم وجود دارد که میتوان بدون ورود نرمال سالین به داخل تراشه ، داخل لوله تراشه را شستشو داد. خارج كردن راه هوایی مصنوعی  جدا سازی موفقیت آمیز از تنفس مكانیكی به معنای خارج كردن لوله تراشه نمی باشد. وقتی بیمار بطور موفقیت آمیز جدا شده است اما كاملاً بیدار نیست، یا اینكه نمیتواند ترشحات راه تنفسی خود را خارج سازد، باید لوله تراشه در جای خود باقی بماند. مراحل خارج كردن لوله تراشه: باید مانیتورینگ ECG در محل وجود داشته باشد. باید بیمار حالت نیمه نشسته و یا نشسته باشد باید نحوه كار را برای بیمار شرح دهیم. بوسیله آمبوبگ قبلاً به بیمار اكسیژن می دهیم ترشحات دهان و حلق را ساكشن می كنیم. در حالی كه كاف را خالی می كنیم، آمبوبگ را می فشاریم. با این كار ترشحات از بالای كاف به داخل دهان رانده شده و در آنجا ساكشن میشود. این كار آنقدر تكرار می كنیم تا راه هوایی پاكیزه گردد. كاف را خالی كرده و چسب یا باند نگه دارنده لوله را بر می داریم. وقتی لوله آندوتراكیال را خارج می سازیم، برای بالا بردن فشار در ریه های بیمار، بوسیله اكسیژن ریه های او را زیاد باد می كنیم به هنگام خارج شدن لوله، بیمار سرفه خواهد كرد ( هوای موجود در ریه ها كمك به راندن ترشحات به داخل دهان می كند). بعد از خارج كردن لوله، اكسیژن تراپی برای بیمار انجام می گیرد. وسایل برای خارج كردن لوله تراشه:   آمبوبگ، كپسول اكسیژن، و ماسك اكسیژن   دستگاه ساكشن  وسایل و لوله های لازم برای لوله گذاری مجدد(در صورت نیاز)  یك سرنگ 5 میلی لیتری برای شستشو با سرم نمكی، به هنگام ساكشن كردن و (در صورت نیاز)رقیق كردن ترشحات  یك سرنگ 10 میلی لیتری برای خالی كردن كاف عوارض:  نشانه های انسداد راه هوایی در پی خارج كردن لوله عبارتند از : تنفس پر زحمت و صدادار. چون انسداد در خارج از قفسه سینه است، قاعدتاً باید تنفس صدادار در طی عمل دم ایجاد شود. تنفس صدادار به هنگام دم نشانه انسداد شدید (بیش از 80% ) است و باید سریعاً دوباره لوله گذاری انجام شود. خارج كردن لوله تراكئوستومی: خارج كردن لوله تراكئوستومی اقدامی دو مرحله ای است. مرحله نخست عبارت است از جایگزین كردن لوله تراكئوستومی كاف دار با یك لوله تراكئوستومی بدون كاف با همان اندازه، اما سوراخ دار . سپس با مسدود كردن نسبی، و بعد كامل لوله، بیمار مجبور است كه هوا را از اطراف لوله عبور داده و به راه هوایی فوقانی برساند. این كار به بیمار كمك میكند كه مجدداً به تنفس كردن از طریق راه هوایی فوقانی عادت كند. بنابر این، قبل از خارج سازی لوله تراكئوستومی، ارزیابی انسداد راه هوایی فوقانی با اهمیت می باشد. اگر بعد از 24 ساعت نفس كشیدن از راه لوله تراكئوستومی كه در آن را بسته ایم، هیچ نشانه ای از انسداد راه هوایی فوقانی وجود نداشت آن وقت میتوان لوله را خارج نمود. خارج كردن لوله تراكئوستومی مشكل نبوده و میتوان درست مانند خارج كردن لوله آندوتراكیال، آنرا خارج نمود. پس از خارج كردن لوله، سوراخ ( تراشه) را با 1 یا 2 گازپوشانده و با چسب گاز را در این محل ثابت می كنیم سوراخ موجود درست مانند یك زخم باز است و در اغلب بیماران ظرف چند روز بدون هیچ عارضه ای، بهبودی می یابد. به بیماران گفته میشود كه هنگام سرفه كردن، با فشار آوردن به بانداژ گاز بوسیله قسمت مسطح دستشان، از محل سوراخ محافظت بعمل آورند.  مبانی پایه و کاربرد  ونتیلاتور تنظیم : بهنام پورگرمرودی   کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست برای آشنا شدن با مبحث مکانیکال ونتیلاسیون و دستگاه ونتیلاتور لازم است ابتدا با آناتومی و فیزیولوژی تنفس و تعاریف و مفاهیم اولیه آن آشنا شده ، سپس به سایر مباحث پرداخته شود که به تدریج بر روی وبلاگ به امید خدا قرار خواهم داد.   لطفا برای دنبال کردن مطلب بر روی ادامه مطلب کلیک نمایید ( نظر یادت نره) آناتومی دستگاه تنفس: الف - مجاری هوايی غير تنفسی(فوقانی) که شامل :   بینی Nasal Fossae– حلق Pharynx– حنجره Larynx– تراشه Trachea- برونش  Main Bronchus که اعمال ذیل را به عهده دارند. 1.      عمل گرم و مرطوب سازی راه هوایی 2.      سد دفاعی در بر ورود میکروارگانیسم ها 3.      مجاری عبور جریان هوا به مجاری هوایی تحتانی 4.      مکانی برای ایجاد مقاومت در برابر جریان هوا ب - مجاری هوايی تنفسی(تحتانی) که شامل:    برونشيولهای تنفسی  Bronchi- مجاری آلوئولی - آلوئولها Alveoli که اعمال ذیل را بعهده دارند: 1.      مکانی برای هدایت هوا (فضای مرده آناتومیک) 2.      تنفس آلوئولی (تبادل گاز)   تنفس تنفس در واقع به معنای تبادل اكسيژن و دی اكسيد كربن بين سلول ها و محيط خارج است.که به دو صورت میباشد:  اگر تبادلات اكسيژن و دی اكسيد كربن در سطح سلولی باشد تنفس داخلی Respiration Internal ناميده ميشود  و اگر تبادلات گازی در سطح آلوئولهای ريوی ،انجام گيرد تنفس خارجی External Respiration  ناميده ميشود. فرایند تنفس شامل مراحل ذیل میباشد:   1.      تهویه که هوای تازه را به آلوئول می اورد 2.      عبور گاز از خلال غشا آلوئولی مویرگی: (تنفس خارجی  External Respiration) اکسیژن و دی اکسید کربن بعلت اختلاف فشار موجود بین دو طرف غشا تبادل میشود. 3.      گردش خون Perfusion - Circulation: منجر به انتقال گازها و مجاورت با سلولهای بدن میشود 4.      تنفس سلولی: (تنفس داخلی Respiration Internal)انتقال O2 در خون را به سلول ها و CO2 از سلول ها به خون گفته میشود. تهویه:   تهويه مكانيكی ريه به حركت هوا به داخل و خارج ريه اطلاق ميشود كه توسط فعاليت ماهيچه های تنفسی ايجاد ميشود. یک سیکل تهویه شامل یک دم (Inspiration) و یک بازدم (Expiration) میباشد.  در طی دم که عملی اکتیو و با صرف انرژی و انقباض عضلات دمی می باشد ، فشار داخل ریه منفی تر از بیرون شده و باعث کشیده شدن هوا به داخل ریه و در نهایت داخل آلوئول میشود.در طی بازدم که یک عمل پسیو میباشد بر اثر خاصیت ارتجاعی ریه و قفسه سینه فشار داخل مثبت تر شده و هوا به بیرون رانده میشود. گردایان فشار منفی در هنگام دم ضمن غلبه بر فشار مقاومت راه هوایی و الاسیته ریه باعث باز نگه داشتن آلوئول و حرکت هوا به داخل میگردد.   مقاومت  ريه :(Resistance)   مقاومت عبارت از اندازه گيری موانع موجود برای جريان گاز در كل راههای هوايی است.   Resistance=Delta P(اختلاف فشار) /F(جریان گاز)   برای اندازه گیری مقاومت راه هوایی فوقانی کافیست فشار کفه Platu که برابر با فشار آلوئول میباشد را از فشار حداکثر راه هوایی PIP کم نماییم که به آن Pressure Trans Airway (PTA) گفته میشود.   كمپليانس ريه(Compliance)   قابليت اتساع ريه ها و قفسه سينه را كمپليانس يا پذيرش ريه مي نامند كه عبارت از افزايش حجم ريه ها به ازای يك واحد افزايش فشار در داخل آلوئولها ست.   Compliance=Delta V(اختلاف فشار) / Delta P(اختلاف فشار)     عبور گاز از خلال غشا آلوئولی مویرگی   در مرحله عبور گاز از خلال غشا آلوئولی مویرگی عواملی موثرند که در ذیل به آن میپردازیم:    الف - اختلاف فشار گاز افزایش اختلاف فشار بین دوطرف غشا باعث افزایش تبادلات خواهد شد برای افزایش فشار یا باید غلظت گاز را افزایش دهیم یا فشار را در دم یا بازدم افزایش دهیم.  Fio2 یا درصد اکسیژن دمی هرچه بیشتر باشد با توجه به قانون سهمی گازها فشار اکسیژن در سمت آلوئول بیشتر شده و تبادل بهتر صورت میگیرد. روش دیگر افزایش فشار در هنگام دم (PIP)Peak Inspiratory Pressure یا بازدم Positive End Expiratory Pressure (PEEP) می باشد.( این قسمت را در مباحث تنظیمات ونتیلاتور مفصل صحبت خواهیم کرد)   ب - مدت زمان توقف گاز در آلوئول هر چه زمان توقف گاز تازه در آلوئول بیشتر باشد تبادلات بهتر صورت میگیرد که تحت تاثیر تهویه دقیقه ای MV Minute Volume  بوده که متاثر از حجم جاری و تعداد تنفس بوده و همچنین زمان دم یا مکث دمی میباشد   ج - سطح و کیفیت غشا آلوئول سطح و همچنین قطر غشا از عوامل دیگر بوده که در صورت وجود ترشحات ، ادم و فیبروز تغییر خواهند داشت. تناسب بین  تهویه مناسب آلوئولی V و خونرسانی مناسب مویرگی Q باید وجود داشته باشد (V/Q=1) در مواردی این تناسب از بین میرود تهویه نامناسب آلوئولی  بر روی V و تاکی کاردی بر روی Q تاثیر میگذارند. بطور کلی تغییرات ذیل بر روی نسبت تهویه به پرفیوژن (V/Q) تاثیر میگذارند: ·         شنت (Shunt)گردش خون مناسب اما تهويه آلوئولی ناكافی مثل: ادم ريه وARDS آتلكتازی و پنومونی ·         فضای مرده آلوئولی (Dead Space) تهويه مناسب اما گردش خون ناكافی مثل: آمبولی ريه ·         فاز خاموشی (Silent) زمانيكه گردش خون و تهويه هر دو ناكافی باشد مثل: پنومونكتومی   نحوه انتقال اکسیژن و عوامل موثر بر آن :   به دو صورت محلول در پلاسما و باند شدن با هموگلوبین در می آید میزان Pao2 به میزان اکسیژن محلول گفته شده که بر حسب میلیمتر جیوه بیان میشود و Sao2% به درصد اشباع اکسیژن و هموگلوبین گفته میشود. تعادل بین اکسیژن باند شده با هموگلوبین و اکسیژن محلول در منحنی تفکیک اکسیژن میباشد. این منحنی یک شکل سیگموئیدی داشته و نشان دهنده این میباشد که افزایش فشار اکسیژن تا یک حدودی باعث افزایش باند شدن هموگلوبین میشود(1.34 میلی لیتر به ازای هر گرم هموگلوبین) از طرفی افت در میزان فشار اکسیژن نیز تاثیر زیادی بر کاهش باند شدن دارد . عواملی مانند درجه حرارت ، اسیدیته ، میزان دی اکسید کربن و 2 و 3 دی فسفوگلیسیرات ( یکی از مواد ناشی از متابولیسم) بر شیفت این منحنی به راست و چپ موثر هستند. عوامل موثر بر شیفت منحنی به چپ : (افزایش تمایل به باند شدن همگلوبین با اکسیژن) کاهش درجه حرارت ، کاهش دی اکسید کربن ، کاهش 2 و 3 دی فسفوگلیسیرات و افزایش PH عوامل موثر بر شیفت منحنی به راست: (کاهش تمایل به باند شدن هموگلوبین با اکسیژن و افزایش آزاد شدن اکسیژن): افزایش درجه حرارت ، افزایش دی اکسید کربن ، افزایش 2 و 3 دی فسفوگلیسیرات و کاهش PH بطور طبیعی در سمت ریه ها شیفت منحنی به سمت چپ صورت میگیرد و اکسیژن با هموگلوبین باند میشود و در سمت بافتها این منحنی به سمت راست منحرف شده و اکسیژن را آزاد مینماید. اما در موارد غیر طبیعی مانند تب ، اسیدوز تنفسی و متابولیک ، آلکالوز تنفسی و متابولیک و .. بر آزاد سازی یا میل ترکیبی اکسیژن با هموگلوبین تاثیر نابجایی بگذارد. که باید به آن توجه نمود. نحوه انتقال Co2: با توجه به اختلاف فشار موجود بین آلوئول و مویرگ ریوی Co2 به آلوئول منتقل شده و توسط هوای بازدمی خارج میگردد. لازم به ذکر است که بعلت حلالیت بالاتر این گاز نسبت به اکسیژن ،گرادیان فشار کمتری باعث تبادل  آن میگردد      حجمها و ظرفيتهای ريوی :   حجم های ریوی به هواهای اندازه گیری های شده توسط اسپیرومتر یا سنسور های فلوی ونتیلاتور گفته میشود و ظرفیت های ریوی به حاصل جمع حجم های ریوی اطلاق میشود.   حجم جاری                                           (VT : Tidal volume) حجمی از هواست كه با يك دم عادی به ريه ها وارد و با يك بازدم معمولی از ريه ها خارج می شود. مقدار آن 6-8 ML/Kg يا در حدود 500 ML است.   حجم ذخيره دمی                    IRV: Inspiratory Reserve Volume حجم هوای اضافی دمی است كه می توان به دنبال يك دم عادی، با يك دم عميق وارد ريه ها نمود. مقدار آن در حدود 3000ميلی ليتر است.   حجم ذخيره بازدمی (ERV : Expiratory Reserve Volume)                   حجمی از هواست كه می توان بعد از پايان يك بازدم عادی ، با يك بازدم قوی از ريه ها خارج كرد. مقدار آن در حدود 1100 ميلی ليتر است.   حجم باقيمانده (RV : Residual Volume)    حجمی از هواست كه حتی با شديدترين بازدم نيز در ريه ها باقی می ماند و مانع از كلاپس آلوئولها می گردد. مقدار تقريبی آن 1200 ميلی ليتر است.     ظرفيت دمی      IC : Inspiratory capacity=VT+IRV) ظرفيت باقيمانده عملی    (FRC : Functional Residual Capacity=ERV+RV)  ظرفيت حياتی  (VC = Vital Capacitity)= IRV+VT+ERV)  چه بیمارانی را به ونتیلاتور متصل میکنیم:   نارسایی تنفسی آپنه یا ایست تنفسی تهویه نامناسب ( حاد یا مزمن) اکسیژناسیون نامناسب نارسایی تنفسی مزمن نارسایی قلبی             از بین رفتن کار تنفس (WOB)             کاهش مصرف اکسیژن اختلال در عملکرد عصبی             هیپونتیلاسیون مرکزی / آپنه مکرر             بیمار کمایی با GCS کمتر یا مساوی 8             ناتوانی در محافظت راه هوایی   انديكاسيون (موارد استفاده بالينی): —        دپرسيون مراكز تنفسی واقع در سيستم عصبی مركزی همراه با آپنه (مصرف داروهاي آرامبخش – سكته مغزي و ...). —         كاهش فشار داخل جمجمه از طريق هيپرونتيله كردن . هیپرنتیلاسیون -> افزایش دفع Co2 -> کاهش Paco2 -> انقباض عروق مغزی -> کاهش حجم خون مغزی -> کاهش ICP —         درمان علامتي هيپوكسمي مقاوم (ARDS). —         درمان كمكي در بيماري های حاد تنفسي . —         اختلال در حركات قفسه سينه به علت فلج يا ضعف شديد عضلات تنفسي (مياستنی گراو ،گيلن باره و.). —         قطع ارتباط يا جدا شدن قسمتی از قفسه سينه از  جناغ سينه Flail Chest.  —         بطور انتخابی متعاقب جراحی قلب باز   انديكاسيون تهويه مكانيكی بر مبنای ABGحجم و ظرفيت ريوی   ايندكس مقادير طبيعی انديكاسيون تهويه مصنوعی ظرفيت حياتی (VC) 65-75 ml/kg كمتر از 10 ml/kg خون شريانی Pao2 70-95mmHg كمتر از 50mmH عليرغم اكسيژن تراپی تعداد تنفس در دقيقه 12-20 در بالغين بيشتر از 35 فشار دی اكسيد كربن شريانی PaCo2 35-45 mmHg بيشتر از 55 همراه با PH    نحوه تهویه: تنظیم : بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست 1-کنترله یا اجباری (Mandatory) ونتیلاتور شروع و پایان دم و کل کار را انجام میدهد و بیمار هیچ نقشی ندارد 2- کمکی (Assist)شروع کننده بیمار بوده و محدود کننده به حجم یا فشار میباشد و در اختیار دستگاه می باشد. 3- خودبخودی (Spontaneous) شروع کننده بیمار بوده و شروع و پایان دم با بیمار میباشد. مد ها یا طرح های تهویه ای : مد یا طرح تهویه به مفهوم طریقه ای است كه ونتیلاتور بیمار را تهویه می نماید. انواع مدهای ونتیلاتور: 1-مدهای کنتروله یا اجباری (Controlled Modes) 2- مدهای آسیسته یا کمکی (Assisted Modes) 3- مدهای خودبخودی (Spontaneous modes) 4 - مدهایی با پاسخ برگشتی Bio feed-Back  modes   1-مدهای کنتروله یا اجباری (Controlled Modes) برای بیمارانی که تنفس نداشته باشند کاربرد داشته کل کار توسط ونتیلاتور انجام میشود که میتواند حجمی یا فشاری باشد —  Controlled Mechanical Ventilation (CMV-VCV-IPPVحجمی —  Pressure Controlled Mechanical Ventilation(PCV)فشاری 2- مدهای آسیسته یا کمکی (Assisted Modes) برای بیمارانی که تنفس های ناکارامد داشته ، شروع دم با بیمار و در صورت نبود تنفس بیمار با دستگاه بوده ولی حجم یا فشار انتقالی بستگی به میزان تنظیمی آن بر روی ونتیلاتور داشته که میتواند حجمی یا فشاری باشد   —  Assisted Controlled Mechanical Ventilation(ACMV-SIPPV)حجمی —  Assisted Pressure Controlled Mechanical Ventilation(APCV)فشاری 3- مدهای خودبخودی (Spontaneous modes) برای بیمارانی که تنفس داشته ولی قادر به انجام کل کار تنفسی نباشند ، شروع دم در مد PS فقط بیمار بوده ولی در مد  SIMV در صورت نبودن تنفس بیمار شروع کننده میتواند دستگاه باشد.مانند سایر مد ها میتواند حجمی یا فشاری باشد —  Pressure Support with PEEP (CPAP, Spontaneous)فشاری —  Synchronised Intermittent Mechanical Ventilation(SIMV)حجمی - فشاری —  Pressure Support with PEEP - Vt mini حجمی - فشاری —  Airway Pressure Release Ventilation (APRV)فشاری 4 - مدهایی با پاسخ برگشتی Bio feed-Back  modes این نوع مد بنوعی هوشمند بوده و میتواند یکی از مقادیر را (حجم – فشار –زمان)  ثابت نگه داشته و با توجه به پاسخ برگشتی از بیمار مقادیر دیگر را در یک محدوده تغییر دهد تا مقداری که الویت داده شده را ثابت نگه دارد —  Mandatory Rate Ventilation (MRV) —  Pressure Regulated Volume Control (PRVC)   مد کنترله حجمی CMV - VCV در این مد ونتیلاتور ها ، هوای دمی را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده ، صرف نظر از كوشش های تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل میدهد و كل كار تنفس توسط ونتیلاتور صورت می گیرد . در صورتی كه بیمار كوشش تنفسی داشته باشد قادر به تحریك ونتیلاتور برای تحویل یك تنفس مكانیكی نبوده و كوشش تنفسی وی توسط دستگاه بلوكه میشود این مانور موجب جنگیدن (Fighting) بیمار با دستگاه خواهد شد. شکل منحنی فشار بصورت دم کوسه بوده و پنج قسمت دارد الف – شروع Trigger که در این مد ونتیلاتور بوده و بر اساس سیکل زمانی مشخص شده بر اساس تعداد تنفس می باشد. ب – فشار حداکثر PIP(Peak Inspiratory Pressure) که در این مد متغییر بوده و بستگی به کمپلیانس و مقاومت ، جریان گاز دارد. ج – فشار کفه Platu که در هنگام استفاده از مکث دمی ظاهر میشود و با فشار آلوئول برابر میباشد. د – فشار مقاومت PTA(Pressure Trans Airway) که از PIP-P Plat بدست می آید. این فشار با مقاومت رابطه مستقیم دارد. ه – پایان دم و شروع بازدم که تحت تاثیر زمان دم T insp.، نسبت دم به بازدم I/E Ratio میباشد. شکل منحنی جریان گاز Flow بصورت مربعی Square بوده یعنی جریان گاز در طی دم ثابت میباشد. —        موارد استفاده : —          بیمارانی كه آپنه كامل هستند . —         بیمارانی كه تحت بیهوشی هستند. —         بیمارانی كه عضلات تنفسی آنها توسط داروها فلج شده است. —         بیمارانی كه دچار شكستگی دنده از چند ناحیه و جدا شدن از استرنوم (Flail Chest) می باشند.   مد تهویه كنتروله كمكی Assist Controlled Ventilation (ACV) در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس (Sense) میگردد كه در زمان وجود كوشش تنفس توسط بیمار ، با هر كوششی ( با فشار منفی مشخص یا جریان گاز مشخص ) حجم هوای از پیش تنظیم شده ای را به ریه ها تحویل دهد و زمانی كه بیمار كوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی كنتروله عمل كرده ، حجم از پیش تنظیم شده را در فواصل از پیش تنظیم شده به ریه ها تحویل دهد موارد استفاده : —         در بیمارانی كه قادر به تنفس ارادی هستند ، لیكن به دلیل ضعف بیش از حد عضلات تنفسی ، كار تنفسی به طور مناسب انجام نشود. —         در بیمارانی كه قادر به تنفس ارادی هستند ، لیكن به علت افزایش كار تنفسی ، ریه های آنها قادر به انجام كار تنفسی مناسب با توجه به نیاز افزایش یافته نباشد مثل: وجود ناهنجاری های ریوی . در این مد با توجه به اینکه تمام تلاش تنفسی بیمار با حجم کامل تحویل داده میشود بیمار هیپر ونتیله شده و احتمال احتباس هوا و پیپ ناخواسته وجود دارد.   مد کنترله فشاری PCV -APCV PCV یك مد تهویه ای است كه در آن تعداد مشخصی تنفس در دقیقه ، كه توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت میگردد، به ریه هاى بیمار تحویل داده میشود.ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تنظیم شده وارد ریه ها میكند. در PC  خالص هر تنفس ، یك تهویه اجباری دوره ای توسط ونتیلاتور است. در این حالت كلید حساسیت بسته است. لیكن PCV را می توان با یك حساسیت ست شده نیز استفاده نمود به نحوی كه ونتیلاتور به بیمار پاسخ داده ، اجازه تنفس های اضافی تحریك شده توسط بیمار را نیز میدهد شکل موج فشار بصورت فشار کفه بوده و فشار ثابت بوده ، شکل موج جریان گاز Flow نیز نزولی بوده یعنی جریان گاز در ابتدا حداکثر سپس بتدریج در طی زمان دم کاهش میابد. موارد استفاده :         PCV می تواند به عنوان روشی جهت تدارك حمایت كامل تهویه ای در بیماران با ریه های فاقد ظرفیت (noncompliant) كه فشار های بالای راه هوایی و اكسیژناسیون  ضعیف را در تهویه با سیكل حجمی از خود نشان میدهند مورد استفاده قرار گیرد.(بیماران دچارARDS )     مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) SIMV در این مد ،ونتیلاتور در فواصل از پیش تنظیم شده به كوشش تنفسی حساس شده و به این كوشش، به صورت تحویل یك تنفس كمكی مكانیكی پاسخ می دهد. در فواصل این سیكل های كمكی ،بیمار به طور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود تنفس می كند و ونتیلاتور ،كمكی به این تنفسهای ارادی نمی كند و تنها گاز مرطوب را با درصد مشخص اكسیژن ،در اختیار تنفس ارادی بیمار قرار می دهد. به عنوان مثال :اگر تعدادSIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود، دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد، سپس تا 10 ثانیه غیرفعال باقی می ماند و این سیكل های اجباری منطبق با دم تكرار می گردد.   —        موارد استفاده : —         وجود تهویه ارادی در بیمار ، در حالی كه عضلات تنفسی قادر به انجام تمام (كل ) كار تنفسی نباشد. —         در موقعیتهای كه مناسب است به بیمار اجازه داده می شود تا خودش تعداد تنفس را تنظیم كند تا به حفظ سطح طبیعی Paco2 كمك نماید. —         در صورت نیاز به جداسازی بیمار از تهویه مكانیكی مد SIMV میتواند هم بصورت حجمی SIMV(VCV) و هم میتواند بصورت فشاری باشد در خصوص اینکه از کدامیک استفاده کنید در مبحث انواع ونتیلاتور اشاره شده است.   مد تهویه با حمایت فشاری PSV or ASBPressure Support Ventilation - Assisted Spontaneous Breathing   PS مدی است كه فعالیت تنفسی ارادی بیمار را از طریق تحویل یك میزان فشار مثبت دمی از پیش تنظیم شده ، تقویت می نماید. محرك اصلی شروع كار ونتیلاتور تنفس بیمار است پس اگر در مد بیمار آپنه نماید دستگاه هیچ تنفس اجباری به بیمار نخواهد داد این مد به تنهایی یا همراه با مدهای دیگر مثل:SIMV,MMV,CPAP بر حسب لزوم بكار می رود. مقدار كمك دستگاه بستگی به سطح تنظیمی حمایت فشاری دارد. با مد PS هیچگونه حجم جاری از پیش تنظیم شده ای وجود ندارد. —        موارد استفاده: —         در مواردی كه نیاز به جداسازی بیمار از ونتیلاتور باشد. —         در موارد تهویه مكانیكی طولانی مدت —        باعث کاهش WOB میشود —        کاهش نیاز به آرامبخش مانند PCV میباشد با این تفاوت که کل کار را انجام نمیدهد و تعداد تنفس نمیتوان انتخاب کرد جهت تنظیم شیب منحنی تنفسی در مد PS از كلید Ramp استفاده نمایید. کلید Ramp در PS همان نقش کلید Flow در تهویه اجباری را دارد. در این مد در صورت كوچكترین لیك هوا با توجه به اینكه فشار به میزان تنظیمی نمی رسد زمان دم طولانی شده و آلارم ASB>4 SEC شنیده و پیام داده میشود(در ونتیلاتورهای  دراگر) با تنظیم حساسیت بازدمی Expiratory Sensitivity میتوان زمان اعمال دم را کوتاه نموده و زودتر وارد بازدم شد در بعضی از ونتیلاتورها کلید Expiratory Sensitivity وجود ندارد و بصورت پیش فرض 25% از فلوی پایه برسد ، دم قطع و بازدم شروع میشود . هر چه این درصد کمتر(10%) باشد زمان دم طولانی تر ، و هر چه این درصد بزرگتر باشد (40%) زمان دم کوتاهتر میشود. میزان پیشنهادی در بزرگسالان 25% و در اطفال 5% میباشد. مد تهویه دقیقه ای حداقل یا اجباری MMV(Minimum or Mandatory Minute Ventilation) n      در این مد اپراتور با توجه به حجم دقیقه ای مورد نظر در بیمار، تهویه دقیقه ای حداقل یا اجباری را بر روی ونتیلاتور تنظیم می كند و بدین ترتیب تنفس بیمار تحت نظارت قرار می گیرد. از این مد جهت جداسازی بیمار از ونتیلاتور استفاده می شود و به عنوان مكمل در مدهای تنفسی خودبخودی مثل:PSV(ASB),SB,CPAP استفاده می شود —        MMV مشابه SIMV است با این تفاوت كه اگر بیمار قادر به حفظ حجم دقیقه ای باشد، تهویه اجباری به بیمار داده نخواهد شد و اگر حجم دقیقه ای تنظیم شده بر روی دستگاه به بیمار منتقل نشود ، ونتیلاتور مانند مد SIMV عمل می كند . —        در این مد چون ممكن است بیمار تهویه دقیقه ای خود را با حجم كم و تعداد تنفس بالا جبران كند حتما تعداد تنفس بیمار به دقت مانیتورینگ گردد و آلارم تعداد تنفس بالا دقیق تنظیم گردد. —        در این مد دقت فرمایید در هنگام ساكشن كردن بیمار، ممكن است با فرض اینكه بیمار آپنه كرده است تنفس اجباری شروع گردد.   CPAP(Contineous Positive Airway Pressure) فشار مثبت مداوم بر راههای هوايی CPAP در اصل یک مانور فشاری جهت بهبود اکسیژناسیون ، بهبودFRC و کمپلیانس ریه میباشد که در تنفسهای خودبخودی بکار میرود . البته به عنوان یک مد مستقل جهت تست تحمل جهت جداسازی از ونتیلاتور و همچنین به عنوان یک مد ترکیبی بهمراه سایر مد های خودبخودی مثل PS میتواند بکار برود.در این مد تهویه ای توسط دستگاه داده نمیشود و حجم و تعداد تنفس در اختیار بیمار میباشد. معرفی مد تنفسی Volume Support pressure-limited flow-cycled ventilation   ترجمه : بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست در این مد فشار در یک محدوده افزایش داده میشود تا حجم جاری مورد نظر ارائه شود. تمام تنفس های بیمار کمک داده شده ، فشار محدود شده و سیکل های جریان گاز اداره کننده دم بیمار میباشد. این مد در دسته مدهای خودبخودی قرار میگیرد . مشابه مد تنفسی PS میباشد با این تفاوت که بجای فشار ، حجم جاری تنظیم میگردد. دامنه تغییر فشار برای بدست آوردن حجم جاری مورد نظر 3 سانتی متر آب بوده و حداکثر دامنه تغییر از 0 تا 5 سانتی متر آب پایینتر از محدوده آلارم دستگاه تغییر میکند. این مد بیشتر برای بیمارانی که قصد جداسازی Weaning از ونتیلاتور داریم و همچنین بیمارانی که تمام کار تنفسی را در تنفس های خودبخودی انجام دهند استفاده میشود.   ونتیلاتورهایی که این مد را دارند نحوه عملکرد ونتیلاتور در این مد را با توجه به تصویر زیر در هر مرحله مشاهده نمایید: مرحله اول- مد VS تنفس بیمار را با 5cmmH2o تست مینماید. مرحله دوم- فشار به آهستگی افزایش می یابد تا حجم جاری هدف حاصل شود. مرحله سوم- افزایش فشار تا حداکثر 5 cmH2o پایین تر از محدوده فشار Pressure Limit انجام میگیرد. مرحله چهار-اگر در فشار های پایین حجم جاری انتقالی بیشتر از حجم جاری تنظیمی باشد مرحله پنج-بیمار میتواند تنفس را تریگر Trigger نماید مرحله شش- اگر آلارم آپنه داشته باشیم دستگاه به مد PRVC سوئیچ میشود.    الگوریتم کار: خطاها: اطلاعات کوچک کار واقعی را نمایش میدهد. اگر در بیمارانی که مقاومت راه هوایی بالایی دارند برای حفظ حجم جاری ، محدوده حمایت فشاری بالایی داده شود ممکن است PEEP داخلی رخ دهد. اگر حجم جاری حداقل بالا تنظیم گردد جداسازی از ونتیلاتور Weaning با تاخیر صورت میگیرد اندیکاسیون: -بیمار با تنفس خودبخودی که نیاز به حفظ حداقل تهویه دقیقه ای دارد - بیمارانی که نیاز به حمایت از تلاش تنفسی دارند - بیمارانی که ناهماهنگی asynchronous با ونتیلاتور دارند - بیمارانی که آمادگی لازم برای جدا سازی Weaning را دارند   مزایا: ارائه حجم جاری و تهویه دقیقه ای را تضمین میکند ارائه PS با کمترین فشار مورد نیاز کاهش تعداد تنفس خودبخودی بیمار کاهش کار تنفسی WOB بیمار اجازه میدهد بیمار کنترل بیشتری بر روی نسبت دم به بازدم داشته باشد تجزیه و تحلیل تک تک تنفس های بیمار معایب: ممکن است حجم جاری انتخاب شده بیشتر یا کمتر از حجم جاری مورد نیاز بیمار با تنفس خودبخودی باشد. فشار متوسط راه هوایی MAP متغییر PEEP داخلی ممکن است بر روی عملکرد مناسب تاثیر بگذارد افزایش ناگهانی در تعداد تنفس و تقاضای آن ممکن است باعث کاهش در حمایت تهویه ای بیمار شود تنظیمات اولیه دستگاه در این مد: -          حجم جاری هدف -          PEEP -          FIO2 -          آلارم آپنه جدا سازی Weaning : حجم جاری هدف را تا مرز فضای مرده کاهش داده تا حداقل کمک ارائه شده و بیمار تلاش بیشتری را انجام دهد اختلاف فشار بین PIP-PEEP را به حداقل (کمتر از 5 سانتی متر آب ) رسانده   VS یا VAPS در VS ما سعی میکنیم فشار بنحوی تنظیم نماییم که در طی چند تنفس ، حجم جاری تنظیمی ارائه شود. در VAPS ، هدف ما برای رسیدن حجم جاری با محدوده فشار در پایان هر تنفس صورت میگیرد.Pressure Regulated Volume Control pressure-limited time-cycled ventilation ترجمه : بهنام پورگرمرودی  کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست این مد جز مدهای پیشرفته و هوشمند میباشد که کنترل دوگانه بر روی تنفس دارد بعبارتی Dual Control Breath-to-Breath میباشد.در این مد شروع تنفس ها توسط بیمار یا زمان صورت گرفته و در تمام تنفس ها  (pressure-targeted (controlled و time-cycled می باشد. این مد  ونتیلاتور حجم جاری انتقال داده شده را با حجم جاری تنظیمی مقایسه میکند . اگر حجم جاری کم یا بیشتر از میزان تنظیمی باشد ونتیلاتور با زیاد یا کم کردن فشار منتقله ، حجم جاری را به میزان تنظیمی میرساند. نحوه کار: حداکثر فشار انتقالی توسط ونتیلاتور 5cmH2o پایینتر از upper pressure limit تنظیمی میرسد برای مثال اگر upper pressure limit بر روی 35 cmH2o تنظیم شده باشد و ونتیلاتور برای ارائه 500cc حجم جاری نیاز به فشاری به بالاتر از 30 mmH2o داشته باشد . آلارم فشار راه هوایی به صدا در خواهد آمد ( ممکن است علت وجود اسپاسم ، ترشحات ، تغییر در کمپلیانس وغیره باشد) مراحل مدیریت توسط ونتیلاتور: مرحله یک – تست تنفس با 5cmH2o و بررسی آن مرحله دوم – افزایش فشار پلکانی با 3cmH2o تا انتقال حجم جاری تنظیمی بر روی دستگاه مرحله سوم – رسیدن به حداکثر فشار ممکن (5cmH2o پایینتر از فشار حداکثر تنظیمی) مرحله چهارم – تنفس ها حجم دقیقه ای تعیین شده را با توجه به تعداد تنفس و زمان دم تنظیمی منتقل مینمایند مرحله پنجم -  اگر حجم جاری تنظیمی منتقل شود ، فشار ثابت باقی می ماند مرحله ششم – اگر حجم جاری تنظیمی کاهش یابد ، فشار کاهش می یابد و ونتیلاتور بطور مدام بیمار را مانیتور نموده و خود را با نیازهای بیمار سازگار میکند. الگوریتم مدیریت : معایب و ریسکها: تغییر در  فشار متوسط راه هوایی ممکن است باعث ایجاد یا بدتر شدن PEEP خودکار شود. به همین علت برای بیماران با آسم شدید و COPD توصیه نمی شود.هنگای که تقاضای بیمار افزایش می یابد، درست هنگامی که پشتیبانی مورد نیاز است سطح فشار ممکن است کاهش یابد. ممکن است در بیمار غیر بیدار یا آرامبخش گرفته ضعیف عمل نماید اگر افزایش ناگهانی در سرعت تنفس و تقاضا ی بیمار رخ دهد ونتیلاتور نتواند حمایت کامل بعمل آورد. اندیکاسیون: بیماری که نیاز به کمترین فشار و گارانتی حجم جاری انتقالی داشته باشد در بیماری ARDS و ALI (Acute Lung Injury) بیمارانی که نیاز به جریان گاز بالا یا متغییر دارند بیمارانی که احتمال تغییر در میزان کمپلیانس ریه یا مقاومت راه هوایی داشته باشند مزایای استفاده:  حفظ حداقل PIP تضمین حجم جاری و تهویه دقیقه ای بیماری که WOB مورد نیاز کمی دارد به بیمار اجازه میدهد کنترل بیشتری بر روی تعداد و تهویه دقیقه ای خود داشته باشد تهویه دقیقه ای متغییر بر اساس نیاز بیمار شکل منحنی فلو بصورت نزولی بوده جهت بهبود توزیع هوا و بهبود اکسیژناسیون تجزیه و تحلیل تک تک تنفس ها تنظیمات: 1-      تنظیم حداقل تعدادتنفس اگر تعداد تنفس خودبخودی بیمار کمتر از تعداد تنفس تنظیمی باشد ونتیلاتور تنفس کنترله برای جبران ارائه خواهد کرد واگر تعداد تنفس خودبخودی بیمار بیشتر از تعداد تنفس تنظیمی باشد . ونتیلاتور هیچ تنفس کنترله ای نخواهد داد   2-      تنظیم حجم جاری هدف ( تنظیمات اولیه : 8ml/kg به ازای وزن بر اساس قد (body weight based on height) 3-      حد بالای فشار upper pressure limit –( حداکثر فشار انتقالی توسط ونتیلاتور 5cmH2o پایینتر از upper pressure limit تنظیمی میرسد.) که معمولا میزان فشار امن 35-40 cm H2O می باشد. که بدون مشورت با پزشک متخصص ICU افزایش ندهید. 4-      تنظیم درصد اکسیژن دمی FIO2 5-      تنظیم نسبت دم به بازدم I:E Ratio 6-      تنظیم PEEP 7-      تنظیم Rise Time ( 5% زمان دم معمولا امن Safe است) ترجمه : بهنام پورگرمرودی  کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست  http://pourgarmrodi.blogfa.com/Pressure-limited, time-cycled ventilation گردآوری و تنظیم : بهنام پورگرمرودی در این مد مرحله دم پس از سپری شدن زمان از پیش تعیین شده ، خاتمه می یابد . سیکلهای تهویه ای میتواند به طور ساده تحت کنترل مکانیزم زمانی یا از طریق تنظیم کردن تعداد تنفس در دقیقه و یا تنظیم زمان دم و بازدم و یا از طریق تنظیم نسبت دم به بازدم صورت گیرد. بسته به کمپلیانس و مقاومت راههای هوایی ممکن است حجم جاری و فشار راههای هوایی از یک تنفس تا تنفس بعدی متغیر باشد. و با توجه به اهمیت فشار یک محدود کننده فشار در این مد تنظیم میشود تا در صورت رسیدن فشار به این محدوده دم را قطع یا باعث تعدیل فشار توسط دریچه بازدمی بسته به نوع ونتیلاتور گردد. به دلیل تحت کنترل بودن زمان، سرعت جریان گاز Peak Flow بایستی بنحوی تنظیم شود که حجم جاری مورد نظر در آن زمان وارد ریه ها شود. در تهویه با سیکلهای ثابت زمانی ، حجم جاری از طریق ضرب کردن سرعت جریان گاز در زمان دم به دست می آید. ( واحد زمان را یکسان نمایید یعنی زمان دم را بر حسب دقیقه در فرمول قرار دهید ) اندیکاسیون: از این نوع مد بطور اختصاصی در تهویه کودکان و نوزادان استفاده میشود مكانيسم اين مد: مد pressure-limited, time-cycled شامل يك سيستم با گاز تحت فشار با يك جريان گاز پايه مي باشد الف – مسير جريان گاز بازدمي پس از گذشت زمان دم تنظيمي باز ميشود ب – دريچه بازدمي در ابتداي زمان دم بسته ميشود و تا اتمام زمان دم بسته باقي مي ماند و جريان گاز به سمت ريه هاي بيمار منتقل ميشود . اين دريچه بازدمي پس از اتمام زمان دم يا رسيدن فشار به محدوده حداكثر باز شده و باعث تعديل فشار ميشود. نحوه كار در دياگرام پايين نمايش داده ميشود.   همانطوري كه در شكل ملاحظه ميكنيد يك جريان پايه و مداوم در مدار وجود دارد و اين دريچه بازدمي ميباشد كه سيكلهاي دم و بازدم را مديريت ميكند الگوريتم مديريت :  بايد توجه داشته باشيد تنظيم نادرست Flow ميتواند در انتقال حجم تاثير بگذارد. به ياد داشته باشيد جريان گاز تنظيم شده ، جرياني است كه در مدار بيمار (لوله هاي ونتيلاتور) بوجود مي آيد و نه جرياني كه بداخل ريه ها مي رود. در آغاز ،جريان گاز در حدي بين 10-4 ليتر در دقيقه و يا مقداري كه براي انتقال فشار حداكثر PIP مورد نظر كافي باشد ، تنظيم مي گردد.اگر سرعت جريان گاز بسيار پايين باشد ، ممكن است تا قسمتهاي انتهاي دم ، فشار به حد از پيش تعيين شده نرسد. متغييرها  در اين مد  را در دياگرام ذيل ميتوانيد مشاهده نماييد   Abbreviations TE Expiratory Time TI Inspiratory Time PEEP Positive End-Exspiratory Pressure Pinsp Set maximum Pressure for Ventilation Rrs Resistance of the Respiratory System Crs Compliance of the Respiratory System insp* Set Inspiratory Flow for Ventilation VT Tidal Volume τrs Respiratory Time Constanمنحنی های تنفسی در ونتیلاتور ترجمه و تنظیم : بهنام پورگرمرودی مقدمه: در حال حاضر اکثر ونتیلاتورهای موجود در بیمارستانها در قسمت مانیتور خود منحنی و لوپ های تنفسی را رسم می نمایند. متاسفانه این منحنی ها مورد توجه همکاران قرار نمیگیرند در حالی که اطلاعات بسیار ارزشمندی از آنها میتوان بدست آورد در این مبحث سعی کردم با ترجمه چند مقاله به تفسیر ساده ای از این منحنی و لوپ های تنفسی بپردازم که امیدوارم مورد توجه همکاران و عزیزان قرار بگیرد نمودارهای  تنفسی سه پارامتر اصلي ، فشار ، ميزان جريان (فلو ) و حجم جاري در نمودارها مورد بررسي قرار مي گيرند. وقتي اين سه پارامتر با زمان مورد مقايسه قرار ميگيرند نمودارهاي مختلف ( نمودار فشار ، نمودار حجم و نمودار جريان گاز ) را نشان مي دهند تغییرات تدریجی در فشار، جریان و حجم به میزان مساوی به  نحوه تنظیمات ونتیلاتور و همچنین به خواص ریه بستگی دارد. یک چرخه تنفسی شامل فاز دم و فاز بازدم می باشد. تحت شرایط عادی این دو دوره شامل یک فاز جریان گاز و یک فاز بدون جریان گاز(منظور مکث دمی ) می باشد. در مرحله بدون جریان گاز هیچ حجم به ریه ها منتقل نمیشود.   منحني هاي لوپ (Loops) هر گاه سه پارامتر اصلي ، فشار ، ميزان جريان (فلو ) و حجم جاري نسبت به يكديگر مورد مقايسه قرار مي گيرند منحني هاي لوپ (Loops) را رسم مي نمايند مثل لوپ فشار – حجم و لوپ فلو – حجم   فازهای متغییر Phase Variables   —        A مرحله شروع trigger  كه در مدهاي كمكي Assist و خودبخودي Spontaneous شروع كننده فعاليت دمي بيمار مي باشد و در مدهاي كنترله شروع كننده ، سيكلهاي دمي يا Rate  تعريف شده بر روي ونتيلاتور مي باشد. —        B فاز محدود كننده يا Limit كه بسته به نوع ونتيلاتور يا مد تهويه اي مي تواند حجم ، فشار يا فلو باشد. —        C مرحله سيكل يا مرحله قطع دم و شروع بازدم مي باشد كه بسته به نوع ونتيلاتور يا مد تهويه اي مي تواند حجم ، زمان يا فلو باشد.   منحنی های فشار در Pressure-time diagram Volume-controlled, constant flow نمودار فشار زمان تغییرات تدریجی در فشار راه هوایی را نشان می دهد . فشار بر حسب میلی بار یا  cmH2O  و زمان بر حسب ثانیه است در مدهایی که حجم از پیش تعیین شده (در تهویه با حجم ثابت volume-controlled ventilation ) با جریان ثابت دارند، فشار راه هوایی به  فشار آلوئولار و  مقاومت کل راه هوایی بستگی دارد. و می توان متاثر از مقاومت لوله های ونتیلاتور و ریه باشد. نمودار فشار زمان اجازه می دهد تا شما اطلاعاتی از وضعیت و تغییرات ریه را نتیجه گیری نمایید.   Resistance = airway resistance (مقاومت راه هوایی) Compliance = کمپلیانس کل (کمپلیانس لوله های ونتیلاتور و ریه) A-B  در ابتدای دم با توجه به مقاومت در سیستم ، فشار بین نقطه A و B به میزان قابل توجهی افزایش می یابد.میزان شیب فشار در نقطه B بستگی به میزان مقاومت و جریان دارد Dp = R *V. این رابطه در صورتی که intrinsic PEEP (PEEP داخلی یا ناخواسته ) وجود نداشته باشد معتبر است. انتخاب فلوی (جریان گاز) بالا یا مقاومت راه هوایی زیاد منجر به شیب تند و کاهش در فلوی دمی یا کاهش در مقاومت راه هوایی منجر به کاهش فشار در نقطه B  میشود. B-C  پس از نقطه B فشار در یک خط مستقیم افزایش می یابد تا به فشار حداکثر در نقطه C برسد.شیب منحنی فشار در نقطه B تا C به میزان جریان گاز و کمپلیانس کل بستگی دارد. C – در نقطه C ونتیلاتور حجم جاری تنظیمی را بطور کامل ارائه میکند و جریان گاز (فلو) قطع میشود. V. = 0 C-D در نتیجه قطع جریان ، فشار ناگهانی به فشار کفه سقوط می نماید . این افت فشار برابر است با میزان افزایش فشار ناشی از مقاومت در نقطه شروع (نقطه A-B) . خط پایه بین نقطه A-D خطی موازی با خط بین نقطه B-C می سازد. D-E در قسمت پلاتو ممکن است با کاهش مختصر فشار در ناحیه D-E مواجه شویم که ممکن است به علت  تبادلات گازی و یا نشتی در ریه باشد. سطح فشار در قسمت کفه (پلاتو) توسط کمپلیانس ریه و میزان حجم جاری تعیین میشود. E-F - اختلاف فشار بین فشار پلاتو (نقطه E ) و فشار انتهای بازدم ( نقطه  F یا PEEP ) از تقسیم حجم جاری به کمپلیانس بدست می آید. DP = Pplat – PEEP =  TV/C که میتوان از معکوس کردن معادله کمپلیانس به سادگی محاسبه کرد C = VT /Dp در طول زمان پلاتو هیچ حجمی انتقال پیدا نمیکند و سرعت جریان گاز صفر می باشد. و همانطوری که گفته شد اختلاف فشار جزئی در این ناحیه مربوط به حجم جابجا شده ناشی از اختلاف فشار در نواحی مختلف ریه میباشد. E - بازدم از نقطه E شروع میشود . بازدم یک فرآیند غیر فعال (پاسیو) می باشد که بر اثر خاصیت ارتجاعی قفسه سینه ، فشار اتمسفری بالاتری را ایجاد نموده و منجر به خروج هوا از ریه میشود. اختلاف فشار از حاصلضرب مقاومت بازدمی ونتیلاتور در جریان گاز در بازدم بدست می آید. DP = R * V.exp F – بازدم بطور کامل در نقطه F در قسمتی که فشار به حد PEEP می رسد به پایان می رسد.   منحنی های فشار درمدهای فشاری در مدهای فشاری مانند PCV و BIPAP منحنی فشار  زمان کاملا متفاوت میباشد. فشار سریع تا حد فشار پایه ( فشار هوای محیط یا PEEP) بالا می آید سپس تا میزان Pinsp. افزایش می یابد . بعد از آن فشار با توجه به زمان دمی Tinsp. تنظیمی بر روی ونتیلاتور ثابت باقی می ماند. افت فشار در مرحله بازدم مانند مدهای حجمی میباشد( نقطه E-F) و بازدم همانطور که گفته شد پاسیو بوده و فشار تا سطح فشار حداقل و PEEP کاهش میابد. در مدهایی فشاری مانند BIPAP ما یک فشار از پیش تعیین شده ای را بر روی ونتیلاتور تنظیم مینماییم.منحنی های فشار- زمان و تغییرات فشاری در آن برای نتیجه گیری در مورد تغییرات در میزان کمپلیانس و مقاومت بکار برده میشود. به عنوان یک قاعده کلی میتوان گفت که منحنی های فشار که منعکس کننده فشارهای واقعی ریه میباشد در ارزیابی های فاکتورهای متغییری (مانند کمپلیانس و مقاومت راه هوایی ) بکار میرود. ادامه مطلب در قسمتهای بعدی ( منحنی های فلو و حجم و لوپ ها )ررسی منحنی های تنفسی (قسمت دوم) ترجمه و تدوین : بهنام پورگرمرودی بررسی منحنی های فلو در زمان دم و بازدم ، اطلاعات مفیدی در خصوص کمپلیانس و مقاومت راه های هوایی می دهد. منحنی های فلو- زمان نمودار فلو زمان ، تغییرات تدریجی در زمان دم و بازدم را نشان میدهد . واحد جریان لیتر در دقیقه و واحد زمان ثانیه می باشد. با توجه به اینکه حجم انتقالی ناشی از جریان در طی زمان بوده ارتباط مستقیمی با مساحت زیر منحنی فلو دارد.(به شکل توجه نمایید) شکل یا الگوی منحنی فلو در زمان دم کاملا بستگی به نوع مد تنفسی انتخابی بر روی ونتیلاتور دارد. و از شکل منحنی فلو در زمان بازدم میتوان برای نتیجه گیری  میزان کمپلیانس و مقاومت راه هوایی استفاده کرد.(از شکل منحنی فلو در زمان بازدم میتوان به عدم تخلیه کامل ریه  در بیمار COPD و همچنین PEEPداخلی پی برد) دو نوع  جریان استاندارد در ونتیلاتورها وجود دارد . جریان ثابت constant flow (مربعی شکل Square) و جریان نزولی  decelerating flow هنوز شواهدی وجود ندارد که نشان بدهد سایر فرم های ( الگوهای) جریان گاز (مثل صعودی – سینوسی ) میتواند خواص موفقیت آمیز درمانی داشته باشند ، به همین دلیل از آنها استفاده نمیشود. در جریان ثابت constant flow میزان حجم انتقالی در طی زمان جریان دم ثابت باقی می ماند. هنگامی که دم شروع میشد میزان فلو سریعا افزایش می یابد تا به میزان تنظیمی بر روی ونتیلاتور برسد سپس ثابت باقی می ماند تا حجم تنظیمی منتقل گردد ( مساحت مربع زیر منحنی) در آغاز زمان مکث ( زمان کفه plateau time) جریان گاز سریعا به صفر میرسد. در انتهای زمان مکث ، جریان بازدمی شروع میشود که به میزان مقاومت در راه هوایی سیستم ونتیلاتور و ریه بستگی دارد. جریان ثابت از ویژگی های کلاسیک مدهای حجمی ونتیلاتورها میباشد. در جریان نزولی decelerating flow ، جریان گاز در زمان دم پس از رسیدن به حداکثر، با یک شیب ثابت سقوط میکند تا اینکه به میزان صفر برسد. جریان نزولی decelerating flow یکی از ویژگی های مدهای فشاری در ونتیلاتور میباشد. نیروی محرک جهت جریان گاز بعلت اختلاف فشار موجود بین سیستم ونتیلاتور و ریه (آلوئول) ایجاد میشود. همانطوری که حجم به ریه منتقل میشود فشار افزایش میابد . به عبارت دیگر در طول دم اختلاف فشار کمتر شده و در نتیجه جریان افت پیدا میکند و در پایان دم فشار ریه ها و سیستم ونتیلاتور برابر شده و جریان صفر میشود. اگر در پایان دم و پایان جریان (Flow=0) صفر باشد ، در مدهای فشاری ، با توجه به حجم اندازه گیری شده میتوان کمپلیانس را محاسبه کرد. C = VT / DP where DP = Pinsp. – PEEP   منحنی های حجم – زمان نمودار حجم – زمان تغییرات تدریجی حجم را در طی زمان دم و بازدم را نشان میدهد. حجم معمولا بر حسب میلی لیتر و زمان بر حسب ثانیه می باشد. در طی مرحله افزایش جریان حجم بطور مداوم افزایش میابد. در طی توقف جریان  (plateau time) حجم ثابت باقی مانده و هیچ حجم بیشتری به ریه منتقل نمی شود . این حداکثر میزان حجم بعنوان حجم جاری وردی به ریه محاسبه شده و ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) محاسبه نمیشود. در طی بازدم بعلت بازدم پاسیو کاهش میابد. در تصویر زیر ارتباط بین فشار ، زمان و دم با زمان در مد های حجمی و فشاری نمایش داده شده است تفسیر منحنی های تنفسی در ونتیلاتور( قسمت سوم) ترجمه و تدوین : بهنام پورگرمرودی تغییرات در کمپلیانس هنگامی که کمپلیانس تغییر پیدا می کند اختلاف فشار ایجاد شده بین فشار حداکثر Pressures peak و فشار کفه Plateau به یک میزان تغییر پیدا میکند (شکل زیر) افزایش در کمپلیانس (ظرفیت پذیرش ریه افزایش یابد) منجر به سقوط فشار PIP و plateau میشود کاهش در کمپلیانس (ظرفیت پذیرش ریه کاهش یابد مثل فیبروز ریه) منجر به افزایش فشار PIP و plateau میشود. تغییرات در مقاومت راه هوایی موقعی که مقاومت راه هوایی تغییر پیدا میکند PIP تغییر پیدا می کند در صورتیکه فشار Plateau ثابت باقی می ماند افزایش مقاومت منجر به افزایش PIP کاهش مقاومت منجر به کاهش PIP می شود. مقاومت در بازدم ریه در منحنی های فشار و فشار آلوئول قابل تشخیص نمی باشد و باید در منحنی های فلو بررسی گردد تنفس خودبخودی اگر در طی تنفس ونتیلاتور (اجباری) ، بیمار سعی بر تنفس خودبخودی داشته باشد منجر به عدم هماهنگی و «fight» میشود در نتیجه باید بیمار بر روی مد تنفسی که اجازه تنفس خودبخودی به بیمار میدهد مثل BIPAP و یا AutoFlow قرار گیرد. شکل زیر   منحنی Adaptation of the flow در مدهای حجمی ونتیلاتور ها با  Auto Flow ،  Adaptation of the flow کمک میکند که حجم جاری با کمترین فشار ارائه شود. مدهای حجمی با فلو ثابت معمولی (مربعی square) همزمان شکل نزولی پیدا میکند و علیرغم تغییر در کمپلیانس ریه بیمار حجم ثابت باقی می ماند . شکل زیر  برای کنترل و محدود کردن فشار میتوان Pmax در ونتیلاتور باید تنظیم شود تا از افزایش فشار جلوگیری نماید بشرطی که باعث نشود حجم جاری کامل ارائه نشود. منحنی جریان در مورد زمان دم ناکافی باشد اگر میزان Flow در هنگام دم به صفر نرسد بمعنای این است که زمان دم برای ارائه حجم ناکافی بوده و میتواند بعلت تنظیم محدوده فشار باشد.(شکل زیر) منحنی جریان در مواردی که زمان بازدم ناکافی باشد اگر میزان Flow در زمان بازدم به صفر نرسد بمعنای این است که زمان بازدم ناکافی بوده و میتواند منجر به ایجاد intrinsic PEEP شود. در نتیجه فشار ریه در مدهای حجمی ونتیلاتور افزایش می یابد. در بعضی ونتیلاتورها شما میتوانید میزان حجم به دام افتاده را اندازه گیری نمایید ( کلید Expiratory Hold در ونتیلاتور های دراگر) . intrinsic PEEP اثرات قابل توجهی بر روی تبادلات گاز و گردش خون ریوی دارد. در بعضی از مدهای کاربردی ممکن است ایجاد  intrinsic PEEP هدف اصلی باشد مثل مد (Inverse Ratio Ventilation IRV), ولی باید این واقعیت را پذیرفت که intrinsic PEEP میتواند در قسمتی از ریه رخ دهد در صورتیکه PEEP خارجی یا PEEP تنظیمی بر روی ونتیلاتور در کل ریه اعمال میشود.   منحنی جریان در مواردی که مقاومت در بازدم افزایش یابد ( مثل بیماران COPD) در صورت افزایش مقاومت در بازدم شیب منحنی جریان در بازدم ملایمتر میشود که میتواند در بیماران COPD یا بعلت مرطوب شدن یا مسدود شدن فیلتر بازدمی بر اثر مرطوب سازی بالا باشد. که این امر ممکن است منجر به بازدم طولانی و انحراف از میزان PEEP تنظیمی بر روی ونتیلاتور شود . ( اضافه شدن PEEP  داخلی به PEEP خارجی )   ASV (Adaptive Support Ventilation) گردآوری و ترجمه : بهنام پورگرمرودی   این مد یک مد با کنترل دو گانه می باشد که از تهویه فشاری استفاده نموده (مانند مد PC و PSV) و یک تهویه دقیقه ای حداقل تنظیم می نمایید ( با یک حجم هدف ) و با حداقل WOB (Work Of Breathing) بیمار ، خودش را با تلاش و وضعیت بیمار خود را مطابقت می دهد. این سازگاری بصورت اتوماتیک با توجه به نیاز بیمار انجام میگیرد و بستگی به الاستیکه و مقاومت ریه بیمار دارد. این مد سه مرحله دارد: 1-    ارزیابی تنفس به تنفس ریه بیمار 2-    بهینه سازی تنفس به تنفس ترکیب حجم جاری و تعداد تنفس ( حجم دقیقه ای ) بر اساس مکانیک ریه 3-    دستیابی به حجم جاری /تعداد تنفس مطلوب بصورت اتوماتیک بوسیله تنظیم تعدادتنفس و فشار تنفس های اجباری   نحوه مدیریت در این مد اپراتور میزان وزن ایده آل بدن IBW و قد بیمار را وارد می نماید سپس ونتیلاتور با توجه به الگوریتم خود میزان حجم دقیقه ای را محاسبه می نماید . VE [l/min] = IBW [kg] * MinVol [%]/100  بعد ونتیلاتور 100 ML/Min/kg به ریه بیمار وارد می نماید با محاسبه چند تنفس ونتیلاتور میزان کمپلیانس سیستم ، مقاومت و auto-PEEP بیمار را اندازه گیری می نماید. 1-    اگر بیمار هیچ تلاش تنفسی خودبخودی نداشته باشد ونتیلاتور تعداد تنفس ، حجم جاری و محدود کننده فشار مناسب تنظیمی را بصورت یک تنفس اجباری Mandatory به ریه بیمار منتقل مینماید . نسبت دم به بازدم و زمان دم توسط ونتیلاتور بطور مستمر بهینه شده تا از بروز auto-PEEP جلوگیری نماید 2-    اگر بیمار شروع به تنفس خودبخودی بنماید تعداد تنفس اجباری کاهش می یابد و ونتیلاتور به PS با همان سطح فشار سوئیچ میشود محدویت فشار در هر دو وضعیت تنفس اجباری و خودبخودی بطور اتوماتیک برای ارائه تهویه دقیقه ای تنظیم میگردد. به زبان ساده تر میتوان گفت که در ASV اگر بیمار تنفس نداشته باشد مانند PCV Pressure control Ventilation کار میکند . اگر تعداد تنفس خودبخودی کمتر از تعداد تنفس هدف باشد مانند مد SIMV فشاری عمل مینماید و اگر تعداد تنفس خودبخودی مناسب باشد مانند مد PSV عمل خواهد کرد. مد ASV از فرمول زیر جهت محاسبه حداقل اعداد تنفس مورد نیاز استفاده می نماید نحوه مدیریت تعداد تنفس و حجم جاری در کادر کشیده شده در منحنی زیر نشان داده شده است در این منحنی حجم جاری بر حسب میلی لیتر با تعداد تنفس بر حسب bpm که نشان دهنده تهویه دقیقه ای است مقایسه میشود 1-    منحنی تهویه دقیقه ای حجم جاری هدف را نشان میدهد 2-    محدوده فریم میزان قابل قبول برای هر هر محدوده (حجم و تعداد تنفس) را نشان میدهد 3-    حجم جاری و تعداد تنفس فعلی ( تنفس در آن لحظه) را نشان میدهد 4-    ترکیب حجم جاری و تعداد تنفس ایده آل را نشان میدهد موارد استفاده: 1-    پشتیبانی کامل یا نسبی از تهویه بیمار 2-    بیمارانی که نیاز به کمترین PIP و حجم جاری تضمین شده داشته باشند 3-    بیماران با ALI/ARDS 4-    بیماران که نیاز به جریان منتغیر یا بالا دارند 5-    بیمارانی که تنفس خودبخودی ندارند و توسط  ونتیلاتور کمک داده نمیشوند 6-    بیمارانی که نوسان در میزان کمپلیانس و مقاومت راه هوایی دارند 7-    تسهیل جهت جداسازی از ونتیلاتور Weaning مزایای استفاده: 1-    تضمین ارائه حجم جاری و تهویه دقیقه ای 2-    حداقل WOB بیمار 3-    ونتیلاتور خود را با بیمار سازگار می نماید 4-    جداسازی Weaning بطور مداوم و اتوماتیک انجام میشود 5-    متغییر و بر اساس نیاز بیمار 6-    شکل موج جریان Flow بصورت نزولی بوده و باعث بهبود توزیع گاز در ریه میشود 7-    آنالیز تنفس به تنفس بیمار در شکل مقایسه ای انجام میدهد بین مد کنترله و SIMV و خودبخودی و پارامترهای تنظیمی با مد ASV معایب و ریسکها: 1-    عدم شناسایی و تنظیم بر اساس حجم مرده آلوئولی 2-    ممکن است باعث آتروفی عضلات تنفسی شود 3-    تغییر در فشار متوسط راه هوایی 4-    در بیماران با COPD با احتیاط استفاده شود 5-    افزایش ناگهانی در تعداد تنفس و تقاضا ممکن است منجر به کاهش حمایت شود تفاوت مد تنفسی adaptive pressure control با مد Adaptive Support Ventilation در مد Adaptive Pressure Control  (منحنی بالا ) جهت تنظیم حجم جاری باید فشار دمی توسط اپراتور تنظیم میگردد در صورتیکه در مد ASV (منحنی پایین) تعداد تنفس و حجم جاری تنفسی اجباری و تعداد تنفس و حجم جاری مناسب خودخودی را با توجه به وضعیت بیمار و تهویه دقیقه ای بطور اتوماتیک تنظیم مینماید. مد تنفسی Automode   این مد بین تنفس اجباری و خودبخودی سوئیچ میشود سه حالت متداول سوئیچ شامل : Volume Control Volume Support PRVC Volume Support Pressure Control Pressure Support   مد متداول ترکیبی از مد VS و PRVC می باشد   1 - اگر بیمار تنفس خودبخودی نداشته باشد ونتیلاتور PRVC ارائه می نماید تمام تنفس ها اجباری بوده و شروع کننده ونتیلاتور می باشد pressure controlled and time cycled . فشار طوری تنظیم میشود تا حجم جاری تنظیمی ارائه شود 2 اگر بیمار دو تنفس خودبخودی داشته باشد ونتیلاتور به VS سوئیچ میشود و همه تنفس های خودبخودی بیمار تریگر میشود بصورت pressure limited, and flow cycled   اگر بیمار به مدت 12 ثانیه آپنه نماید ونتیلاتور به مد PRVC سوئیچ میشود