وبلاگ پرستاری و مامایی شهید بهشتی و اراک

باید توجه داشت که انرژی مصرفی پایه مغز در نوزادان 3/2 کل انرژی مصرفی آنان می باشد و این نشان می دهد محرومیت کالری در نوزادان تا چه اندازه به تکامل مغزی آنلان آسیب می رساند .

دستگاه گوارش بعضي از نوزادان آمادگي پذيرش تغذيه گوارشي را دارد لكن برخي ازآنان ممكن است تا هفته ها اين آمادگي گوارشي را به دست نياورند بيماراني از قبيل آنتروكوليت نكروزانت و آنومالي هاي دستگاه گوارش از اين دسته مي باشند .

راهنماي كلي در مورد تغذيه وريدي نوزادان

· نوزادان بيمار معمولا به كالري بيشتري نياز دارند.

· حداقل كالري مورد نياز براي پيشگيري از كاتابوليسم در نوزادان kcal/kg/d 40 ميباشد.

· حداقل كالري مورد نياز براي رشد نوزاد kcal/kg/d 80 مي باشد كه همراه با پروتئين دريافتي بيش از kcal/kg/d 2 باشد ( براي kcal/kg/d 100 در نوزاد ترم مقدار پروتئين3 kcal/kg/d و در نوزاد نارس kcal/kg/d 5/3 است).

· لازم است حمايت تغديه اي در نوزاد طي سه روز اول تولد شروع گردد و در نوزادان نارس در صورت امکان روز اول شروع گردد.

· تغذيه وريدي را در صورتيكه بتوان حداقلcc /kg/d 30 استفاده نمود مي توان از اين طريق شروع كرد.

· اگر چه رشد در تغذيه وريدي قابل دستيابي است لكن به علت خطرات تغذيه وريدي لازم است تغذيه دهاني هر چه سريعتر شروع گردد.

· از روز سوم محلول لیپید 20% را شروع کنید و توصیه می شود از استفاده از لیپبد 10% به علت عدم تحمل پرهیز شود.

· در صورتیکه نوزاد هیپربیلیروبینمی دارد 5/0 تا 1 میلی گرم به ازاء هرکیلو گرم وزن لیپید تجویز کنید و تری گلیسیرید را در چنین شرایطی تا سطح 150 در دسی لیتر حفظ کنید. لازم است ابتدا تری گلیسیرید قبل از تجویز اولین لیپید چک شود و سپس هفته ای یکبار.

راههاي تجويز تغذيه وريدی Route of TPN

1- از طريق عروق محيطي (Peripheral Infusion)

اين روش براي تغذيه نسبي يا به عنوان تكميل تغذيه دهاني استفاده مي شود.معمولا از اين روش براي تغديه كوتاه مدت به كار گرفته مي شود . در اين روش به علت خطر ترومبو فلبيت مجاز به استفاده از قند بيش از %5/12 و آمينو اسيد بيش از % 5/3 نيستيم . بعلت خطر سندرم نشت عروقي(Extravasation ) محلول هاي مورد استفاده نبايد حاوي كلسيم باشد.

2- از طريق عروق مركزي (Central Infusion)

در اين روش تغذيه وريدي از طريق يك كاتتر محيطي كه نوك آن در يك در عروق مركزي مي باشد( كه در قسمت روش انجام كاتتر مركزي از طريق عروق محيطي توضيح داده شد) انجام مي گيرد. اين روش براي تغذيه طولاني مدت و معمولا تغذیه کامل وریدیTPN استفاده مي شود

- تغذیه وریدی از رگ محیطی لازم است در کودکانی که نمی توانند تغذیه گوارشی داشته باشند بعنوان کمک تغذیه نسبی یا کامل وریدی به مدت دو هفته قابل استفاده می باشد همچنین هنگامی است که تغذیه وریدی از رگ مرکزی در دسترس نباشد.

3- تغذیه وریدی از طریق رگ محیطی برای مدت کوتاه ( دو هفته ای) در کودکان بعنوان یک تغذیه نگهدارنده یا تغذیه تکمیلی وریدی یا تغذیه اضافی در کودکان بزرگتر که محدودیتی در استفاده از مایعات برای آنان نیست قابل استفاده می باشد.

4-تغذیه وریدی از طریق رگ مرکزی در کودکانی که تحمل حمایت تغذیه گوارشی را ندارند، درآنانی که در استفاده از رگ محیطی محدودیت هائی وجود دارد ،در کودکانی که بیش از دو هفته نیاز به تغذیه وریدی دارند ،در کودکانی که نیازهای تغذیه ای آنان از طریق رگ محیطی قابل تامین نمی باشد و یا محدودیت هائی در استفاده از مایعات برای آنان وجود دارد باید استفاده شود.

5- در نوزادان کاتتر شریان و ورید نافی یک راه تزریقی عروق مرکزی را فراهم می آورد. کاتتر ورید نافی بعلت احتمال ترومبوز و عفونت پس از یک هفته برداشته می شود.

6- دسترسی به عروق مرکزی از طریق عروق محیطی که به نام PICC line یا PCVC معروف اند وسیله خوبی برای دسترسی به عروق مرکزی با خطر کمتر و راحتی بیشتر می باشد.

علل تغذیه وریدی در کودکان و نوزادان

اندیکاسیون تغذیه وریدی در کودکان و بزرگسالان مشابه است . چنانچه دستگاه گوارش نتواند راه تامین کننده کالری بدن باشد تغذیه وریدی اندیکاسیون می یابد . اختلاف اساسی تغذیه وریدی کودکان از بزرگسالان یکی مقدار ذخیره کمتر در کودکان می باشد و دیگر اینکه مقدار کالری روزانه کودکان بیش از بزرگسالان است. . در کودکان تجویز کالری اضافی زودتر از بزرگسالان شروع می شود . بطور کلی کودکان با سن پائین تر به شروع زودرس تری از تغذیه اضافی متناسب نیاز دارند .

علل شروع تغذیه وریدی در کودکان و نوزادان شامل:

1- آنومالی های دستکاه گوارش (فیستول ها، انسداد ها، آترزی و سندرم روده کوتاه)

2- اسهال عود کننده و مزمن، سوه جذب ها، و بیماری های التهابی روده

3- سوء تغذیه ها ( بیماری فیبروز کیستیک ، بدخیمی ها، آنورکسی نروزا، وضعیت های هیپرمتابولیسم مانند سوختگی) که تغذیه دهانی نیاز کالری بدن را تامین نمی کند.

4- بیمارانی که NPO هستند برای مدت طولانی تری لازم است NPO باشند( بعنوان مثال پس از اعمال جراحی) برای تامین کالری در آنها

5- نوزادان نارس

مواردی که تغذیه وریدی توصیه نمی شود و یا ممنوع است

موارد آن بسیار کم است :

1- در صورتیکه تغذیه گوارشی در حال حاضر یا طی یکی دو روز آینده قابل انجام باشد.

2- هنگامی که اختلالات شدید الکترولیتی وجود دارد

3- هنگامی که نارسائی شدید کلیه یا کبدی وجود داشته باشد.

4- وقتی که حساسیت به یکی از ترکیبات تغذیه وریدی و یا حساسیت به تخم مرغ وجود داشته باشد که در این صورت توصیه می شود از تزریق اینترالیپید اجتناب شود.

5- در صورتیکه کاهش پلاکت کمتراز 5000 در میلی متر مربع وجود داشته باشد یا خونریزی به علت کمبود پلاکت وجود داشته باشد. تجویز اینترالیپید ممنوع است.